迈克尔·波特_竞争论-第53部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


则。虽然这类特殊作业向来是被禁止的，门诊过度诊疗的诱因　
依然存在。　435　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

医生：增加服务的诱因　
D　R　G给付办法，鼓励医院降低医疗品质，医生目前则打算　
增加其服务种类，即使这些额外的服务并未降低成本或改善医　
疗结果。尽管按人头计算的补助费（physician　capitat　ion；每位　
病人在一定时间内固定的医疗开支额度）着眼于导正诱因，这　
种作法仍可能造成治疗的偷工减料，原因是医护人员在减少检　
验、转诊时，可以获得更多补助金额，薪水也比平常更多，而　
且这样的诱因在数量上是看不出来的。不过大多数医护人员还　
面对一种结构性的诱因，也就是他们做越多的检验或执行越多　
的昂贵医疗程序，就赚得更多。因为他们能从所提供的服务收　
费　。　最　近　开　始　执　行　的　“　以　资　源　为　基　础　的　相　对　价　值　系　统　”　
（Resource…Based　Relative　Value　System，R　B　RV　S），确实把给　
付金额从手术类的技术程序，降低至在诊疗室问诊的层次；但　
降低各单项程序费用，使得医护人员增加更多程序以维持原有　
的收入。　
我们不认为医生必然不道德地在病人和第三责任人身上占　
便宜。医疗保健实务很复杂，需要专业判断。此外，许多原本　
立意良好、关怀病人的措施，必然会增加医疗服务的使用。对　
于病人，有良知的医护人员绝不会草率以对；或在缺乏明显证　
据下，减少昂贵的治疗程序。因为医疗决策就在改善结果或生　
命品质。　
不　过医　疗的复　杂性　并不　能解　释为什　么医　护人　员较多　的领　
域，反而创造更多医疗服务的需求。像有时间、有设备的医生，　
可借由执行更多检验和程序、花更多时间探视病人，或对比较　
竞
争
论
436

不严重的病人动手术，以增加对医疗的需求。比方说，在新罕　
布什尔州曼彻斯特市的居民，每年开心手术的比率是一般乡下　
医院的两倍。4　小医院的医疗服务中，九成的社区病人心导管手　
术　，要动　到三　条以上　的动　脉。　在当地　医学　中心开　张前　，超过　
5　0　％的心导管绕道手术会涉及一至两条动脉。即使心脏病手术　
一直在进步，却未带来病状较轻微的冠状动脉手术治疗的改善，　
也不清楚评估手术结果的方式是否相对改进。心脏科医生只会　
说，症状较轻的病人动手术具有许多好处。这个例子显示，医　
生可能在对改善病情结果缺乏明显证据的情况下，增加医疗服　
务的需求。　
这种以供给创造需求的趋势，是美国的门诊医生普遍低于　
其他专科医生之数量的部分原因。在竞争的体系中，目前专科　
医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是　
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务需求增加，过度　
供给的情况也就会长期持续下去。医学院毕业生逐渐增加的学　
费负担，导致他们走上高收入的专科医生之路，更为这种集中　
趋势雪上加霜。　
医生：制造更昂贵的转诊诱因　
医护人员在提供医疗服务之于，为他们的病人在转诊和要　
求检验方面，也表现得像个采购中介商。由于病人的费用是由　
保险账单支付，转诊医生传统上不会选择较低廉、设备较差的　
医疗院所。相反地，便利性、现有的关系、感受到的品质，或　
来自检验室或设备上的直接财务报酬，往往决定个别医生的转　437　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

诊形态。　
一旦医生涉及设备上的财务利益时，做更多检验与程序的　
诱因最强。比方说，佛罗里达州立大学的研究发现，在佛罗里　
达州，医生拥有的病理实验室对病人的检验，数量是一般独立　
实验室的两倍以上。同样地，亚利桑纳大学的研究指出，具备　
影像诊疗设备的医生，比一般医生建议病人至检验室进行影像　
检验的数量高出4倍。　
国会在1　9　9　2年通过史塔克（S　t　a　r　k）法案，禁止与诊所设施　
有利益关系的医生对享受医疗保障（M　e　d　i　c　a　r　e）的病人开服务　
费账单。另一项立法也在考虑，是否限制进一步自我推荐的转　
诊行　为。但更根本　的问题是，医　生的转诊诱因　尚未搬上台面　。　
如果医生拥有的检验室更有效率，禁止它们存在根本就是一项　
错误。理想上，医生应该有促进或改善健康的诱因，而非增加　
使用医疗服务的机会。　
医生：增加费用的诱因　
随着美国医疗技术的演进，造就了许多收费甚高的医疗程　
序，例如肠胃内视镜就是一个例子。因为这类检查带有高风险，　
而且执行技巧熟练的医生也有限。在一个竞争市场中，假以时　
日，技术扩散和这类服务的供给增加，自然会逐渐压低其价格。　
不过医疗费用居高不下，原因是病人缺乏价格敏感度，因为医　
疗保险支付给医生的费用，是根据惯例价格而非成本。　
在大多数的产业中，市场力量决定企业可以索取多高的价　
格；它的价格要能高到足以涵盖成本，还要低到足以能吸引顾　
竞
争
论
438

客。企业只有在产品和服务具有差异性时，也就是产品和服务　
能对　客户提供更多　的好处，才能　索取较高的价　格。在医疗业　，　
这套原则完全用不上。高价位来自保险公司传统上支付给医生　
的费用，乃是一种“经常、习惯性和合理的要价”结构。这个　
惯例在美国健康保险产业萌芽期时可以适用，因为大多数病人　
并没有保险，他们是自费就医，而且会比较在乎价格。不过在　
当时，医生要制定习惯性的定价时，也会面对有力的限制。　
随着健康保险日益普及，第三责任人仍然维持“经常、习　
惯性　和合理”的结　构，造成医疗　服务领域根本　没有竞争市场　。　
由于有保险名目，医生不再以低价来吸引病人。事实上，有保　
险的病人视低价为低品质的象征。既然医生以“经常、习惯性　
和合理”的名义征收任何费用，医生自然会定期增加他们的收　
费，以使未来的医疗给付能依照更高的价格计算，进而大幅提　
高他们的收入。　
过去1　0年来，对医生给付方式的变化，已限制医生增加收　
费。但是道高一尺，魔高一丈。比方说，当医疗保障规定，从　
1　9　8　4年起医疗补助费用冻结两年，医生群实际上改采人为的高　
收费。同样地，有些第三责任人对医生实施固定费用结构，医　
生则以所谓的平衡账迂回以对：做法很简单，对病人开出一些　
“名目账　”和“固定　费用”之间的　变相收费。这　套战略降低第　
三责任人的价格敏感度，也扼杀降低价格的诱因，因为它们不　
需要为整个账单负责。平衡账（balance　bil　ling）可能使病人更　
在意　价格，问题是　，他们事前通　常不知情。当　金额不大之时　，　
病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是，越来越多保险　
合同正在限制医生对病人开立平衡账。　439　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

医生：自保性医疗收费的诱因　
由于有误诊挨告的威胁，医生基于自保，也会要求进行比　
平常需要更多的检查。研究估计，自保性医疗的直接成本将近　
整个医疗开支的1　％。5　但是这项估计仍低估问题的真实性，因为　
误诊可能会以粉饰医生判断的方式，而间接影响到成本。合理　
的改革应该重视误诊问题，协助维持好的医生留在工作上。不　
过，单单进行误诊的改革，并无法使美国医疗业的需求产生重　
大变化。　
医疗院所的诱因鼓励过度投资　
美国的医疗体系一直存在医疗院所过度投资的诱因。在竞　
争市场中，企业投资的目的是增加差异性或降低成本。因为投　
资本身有成本和风险，企业只有在期待有合理报酬的情况下才　
会　投资。　投资　不当，　企业　则面对　利润　下跌　和被市　场淘　汰的命　
运。
这样的通则却不适用于美国医疗业的资本开支，因为直到　
1　9　9　2年，医疗保障都是以成本加价的方式进行给付。因此，医　
疗院所可以无视传统市场对需求的限制，不考虑投资金额能否　
回收，大盖医院、增加新设备而照样获利。立法者注意到这种　
过度投资的诱因，也尝试成立审查委员会，决定社区的医疗需　
求。问题是，他们并未尝试纠正诱因本身。　
而且，过多的床位或影像仪器、医疗用直升机等设备，并　
竞
争
论
440

未带来降低价格的效果。医疗业敢逆天行事的原因很多：首先，　
给付金额并不是按设施被使用的程度拨放。其次，医疗院所不　
仅有　成本加成的给　付金额，还有　社区有意维持　当地医疗设施　，　
使它免于关门的双重保障。第三，医院一旦落成，自然有创造　
出使用需求的趋势。最后，医院和门诊治疗中心因为投资而吸　
引病人和医生，又形成它在设备上过度投资的诱因。由于缺乏　
对真实结果的准确评估，高级精密仪器成为医疗竞争的焦点。　
1　9　9　2年时，医疗保障的资金给付规则改变，限制主要投资　
必须分期摊销的速度。这项改变，再加上全国对医疗成本的日　
益关　注，大大地加　强了改善设备　生产力的诱因　。一段时间后　，　
在生产力投资上，会出现节约成本的创新。但是这项改变的漏　
洞也很多，虽然未必会稀释此项改革所带来的好处。这些规则　
包括重大的调整，例如地理区域（地区，甚至郊区与市区之间　
的　差异）、　疾病　的人口　结构（　重病　，或一　般病例　）、给　付特色　
（未保险或贫穷病人的百分比）。结合起来，这些调整措施将使　
整个体系的成本加成有效率。　
退出障碍保护不良的第三责任人和医院　
只有在市场淘汰品质较差、效率欠佳的医疗院所与保险公　
司之时，降低成本的诱因才会充分发挥作用。任何良性竞争的　
市场会迫使不良的第三责任人退出，改由更有效率的第三责任　
人接手。结果将是，在不伤害品质的情况下达到较低的成本。　
过去2　0年来，大家目睹对医院需求的大幅降低，却没有医院　441　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

因经营不善而退出的现象。对一个拥有太多医院的国家而言，成　
本和品质的风险颇高。医院的病人少，会导致成本提高，因为固　
定的总成本必须分摊到少数病人身上；同时，医疗品质也会受到　
影响。举例来说，医院每年的开心手术如果低于1　5　0件，死亡率　
和并发症都会提高。因此，美国外科学院（American　College　of　
S　u　rg　e　o　n　s）建议，每个心脏手术小组每年至少要进行1　5　0件手术。　
其他研究也显示，医院在某种程序的经验足够时，死亡率和住院　
时间都会缩减。6　如果医院的医疗品质欠佳，而且设备使用率不　
高，但仍可获得给付，结果并没有任何好处。但是在美国的医疗　
业中，就存在一股抗拒将次级医院从市场淘汰的力量，无论是关　
闭医院或放弃其中一些特定医疗服务的做法，都遭到顽强抵制。　
“　关闭　某　些医　院　与医　院　中某　些　医疗　服　务是　良　好的　公　共政　
策”，可　说是一种惊世　骇俗的想法，　因为传统上　的观点，是要　
在每个社区都普遍设立医院。当初美国医院体系的发展，是要　
让社区医院能合理地提供全方位的医疗服务。直到今天，社区　
仍在　这套政策下得　到许多好处，　如具备日常的　急救医疗程序　、　
一般的生育照顾，以及常见疾病的医疗。然而，对于高危险的　
妇产科手术、外伤、器官移植等复杂病例，区域性和合理性才　
能提高医疗品质和效率。　
当然，将病人移送社区性大医院的做法，看起来比较昂贵　
和不方便，但是无论对病人或第三责任人而言，如此反倒会节　
省成本，并获得更好的短、长期医疗效果。经常性的专业治疗　
会导致更佳的结果和更低的成本，不仅因为医院因此对某些治　
疗方式更熟练，而且整个医疗小组的专业人员会学到更有效率　
的程序，发展出更专业的诊断和默契。如此一来，医院在某些　
竞
争
论
442

专业医疗的就诊率高，也会降低医疗成本。　
当前　的医疗网络　化趋势，会影　响专业医疗　的品质和成本　。　
一个管理式的医疗网络，对初诊和比较简单的专科治疗是有好　
处的。不过它的风险在于，高品质医院会因为无法证明本身的　
成本效益而被排除在外，或次级医院无法胜任复杂或高度专业　
的专科治疗。尽管经理人不见得为次级医院的服务护航，医疗　
结果也很难评估，整个医疗网络也不愿意因某些不确定的证据，　
而放弃全方位的医疗服务。这种保证病人在医疗网络内转诊的　
做法，创造了新的退出障碍。　
公共政策应该在鼓励竞争上扮演重要的角色。尽管有些合　
并有助于减少医疗院所的泛滥问题，重要的是，反垄断规定不　
该被从宽解释，导致竞争受到伤害。过度的合并会对创造一流　
医院带来风险，因为医院因此不必积极回应病人的需要。它也　
使医院不重视那些可刺激新程序和治疗方式的实验。　
头痛医头的做法不可取　
美国医疗体系被扭曲的诱因，绝非无心插柳的结果。曾有　
很多法规努力想解决问题，不幸的是，这类努力大多着眼于表　
面症状而非深层病因。事实上，新的法规使得整个体系不仅无　
法改善品质，同时还更欠缺效率。　
例如，鼓励病人出院以缩短住院的给付金，只注意到表面　
上的成本降低，并未顾及这种降低成本的方式，可能导致医疗　
品质受损。因此政府增加新的规定，将其官僚作风延伸至提出　
品质与使用概况等问题；医院的回应是，增设平行的使用概况　443　
第三篇　
以竞争力的方式来解决社会问题

审查幕僚。如此一来，医疗保健品质下降，而成　
本却没有降低。原先用在病