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4372-博弈-第30部分
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有媒体报道这个报告的时候，用了这样醒目的标题——“中国承认医疗改革基本失败”。不成功是否意味着失败？也有论者在刻意强调两者的区别。
其实，字面上的含义并非非常重要，重要的是经过十几年的医疗卫生体制改革，我们现在的医疗卫生事业究竟是处于一种什么样的状态。对此，至少有如下几点是我们不得不正视的。第一，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至在恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。第二，在公平性方面，在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层特别是相当一部分农村居民甚至连最基本的医疗卫生服务都享受不到。第三，医疗成为社会财富掠夺的重要手段，并和教育、住房一起被称为“新三座大山”。在最近几年间，我国每年医疗费用的上涨幅度达14％。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了575％和761％，都远远快于居民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大大加重了患者的经济负担。而因病致贫、因病返贫的情况相当普遍地存在。农民形象地说：“救护车一响，半头牛白养。”还有人概括说：“房改是把腰包掏空，教改是把两老逼疯，医改是给你提前送终。”
从这样几个方面来看，说目前的医疗卫生体制改革已经失败，没有什么过分的。问题是如何看待医疗卫生体制改革失败的原因。
国务院发展研究中心的报告指出，医改不成功的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告认为，中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。也正是在这一点上，报告的观点引起明显的争议。比如，李楯先生就认为，卫生系统的改革不成功是肯定的，但这种不成功不是市场化的不成功，因为医疗卫生体制的改革就不是市场化的。或者说这个市场是垄断下扭曲的市场，而不是真正的市场。他进一步举例说，中国目前的医疗系统，90％以上还是公立医院。卫生部对医院让权放利，但这只不过是体制内的权力下移，不是一种本质性转变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，因此医疗系统还是个官僚垄断行业。但是国有医院中，又下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生惟利是图。这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，集中了两个体制的弊端。从这个意义上说，是国家垄断体制下的市场化，造就了目前这样一个畸形的医疗卫生行业。
也就是说，现在的争论主要是集中在我国医疗卫生改革是否要走市场化的道路上，与此相联系的，是我国未来医疗卫生体制的模式应当是什么样的。这个问题无疑是重要的。但在同时，我们还需要对是否市场化以及体制模式背后的一些因素给予足够的重视。在讨论国有企业改革的时候，我曾经说过，国有企业效率低的逻辑并不能完全解释目前中国国有企业的状态，因为世界上许多国家都有国有企业，有的国家国有企业的比重还不小，但很少有一个国家的国有企业惨到我国国企的程度——不被瓜分掉就要流失掉。医疗卫生行业中的问题也是如此。计划经济体制下的医疗体制有种种弊端，西方市场国家中的医疗体制也有种种弊端，但目前我国医疗卫生中的诸种弊端很难简单地说是计划体制还是市场体制的结果。甚至将两个体制的弊端加起来，也很难解释类似现象的存在。
让我们从一支抗生素针剂谈起。这是一个内行人揭示出的一出内幕。某品牌抗生素属于头孢三代，政府定的零售价为每支168元，但实际上，该药出厂价格即“底价”可能只有12元。从12元的“底价”到168元的零售价之间的收益，大体上是这样分配的：医院得到6575元；医生回扣得到35元；增值税部分153元；医药公司65元；开发医院销售费用比例占5元；维护医院销售费用比例占5元；经销商（销售区域主管）5元；其他协调费用5元；医药代表提成12元。
《博弈》 第三部分医疗改革，败在何处？（2）
最终由患者承受的药品的零售价格与出厂价之间的高达15倍的差价，形象地体现出医疗行业的畸形状态。这里特别要注意到的是，在这支针剂从出厂的12元到患者使用的168元之间，受益最大的是医院，其次是医生，分别占受益比例的40％、20％。如果说医院受益的那40％还属于以药养医的话，医生受益的那20％就纯粹是回扣了。而这个回扣的数量竟相当于该药品出厂价的三倍。其结果就是患者负担的加重。比如，某上市公司“高科技”的抗癌药品，出厂价才300多元，但医院卖给病人的零售价格是2000元一支，每次用6~9支，每月一次一个疗程。一次就要病人花掉12000~20000元，几个疗程下来，就7、8万了。如果不用这样的方式推销药品，可能“一盒都卖不出去”。这样的情形，无论是在改革前的计划体制中还是在西方的市场体制中，都是难以想象的。
类似的现象，只有在“无体制”或者说行业全面失范、规则尽失的意义上才能得到解释，而这无疑又是与社会的大环境有着密切关系的。实际上，近年来医疗费用的节节上涨，是与医疗行业中的严重职业腐败联系在一起的。职业腐败不仅推高了医疗特别是药品的价格，而且在相当一部分医院中甚至出现用危害病人的方式，加大患者的经济负担，以便为自己捞取经济上的好处。一位在欧洲留学10多年、对抗生素的了解和研究在国内屈指可数的专家，在他自己患重感冒的时候，吃的就是最普通的板蓝根冲剂。而他给普通病人用抗生素是用得最多的，最好的。因为他知道，抗生素就是以毒攻毒，副作用很大。但在他给普通患者治疗感冒的时候，则不惜使用昂贵而有害的抗生素。类似现象在今天我国的医疗行业中几乎比比皆是。这些现象给我们的启示是，在这样一种环境中，任何一种医疗体制都是难以运转的，无论是改革前的计划经济时期的医疗体制，还是在改革当中尝试进行的新的医疗体制。
这让人不得不想起改革前的那个旧医疗体制。我国的公费医疗和劳保医疗始于20世纪５０年代。这个体制当然有种种弊端，到最后实际上是无法继续维持下去了。之所以维持不下去，体制的不合理当然是最主要的原因。有资料显示，仅１９７８~１９９７年间，全国职工医疗费用增长了２８倍，年递增约１９％，而同期财政只增长６６倍，年递增约１１％。在这种情况下，这种医疗体制所需要的资源是无法保障的。但我们同时也应当看到，医疗费用之所以节节上升，与当时医疗行业的风气有密切关系。当时，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的２０％~３０％。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药甚至营养滋补品、非医疗用品，盲目进口高档医疗设备，高收费、乱收费。经历过那个时代的人都会记得，一些人到医院开药，并不是有病，而是想要药品的包装——茶杯、饭盒甚至高压锅等等，然后将药品扔掉。从这个意义上说，当时的公费医疗制度也是被医院和患者共同糟蹋掉的。
我们讨论这个问题的意义在于，尽管体制或模式的问题至关重要，但体制或模式的正常运行，还需要更基础的东西。比如，在经济生活中，无论是在计划经济体制中，还是在市场经济体制中，“不偷盗”、“不欺骗”等都是必须遵循的底线。没有这些底线，什么体制也不能正常运转。因此，在讨论中国医疗体制改革模式和道路的时候，我们不能仅仅将眼光放在体制和模式本身，尽管这是至关重要的，还应当考虑这些体制和模式运作需要的条件和基础是什么。医疗改革是如此，其他改革也不例外。一场只有输者的战争？博弈——断裂社会的利益冲突与和谐
《博弈》 第三部分一场只有输者的战争？
一场只有输者的战争？
2005年7月始关于医疗体制改革的争论，给了我们认识改革逻辑和体制运作机制一个很好的机会。这个讨论中所涉及的一些基本问题，实际上展示了中国改革中的一些深层问题，就此所进行的讨论，不仅对于认识医疗体制改革，就是对于认识其他领域的改革，也都有很直接的意义。
无论对于医疗体制改革是否可以得出失败的结论，也不管是否可以将失败的原因归咎于市场化的模式，至少对一个基本的事实形成了高度共识，即从患者的角度说，不断上涨的医疗费用，使得医疗开始成为一个不堪重负的负担；就经济的意义而言，看病不是比原来更容易而是更困难了。
根据山东省卫生厅公布的2004年山东省卫生事业财务年报，在山东省去年到医院就医的人群中，门诊病人每次花费平均为906元，住院病人每床日平均花费为31316元，其中药品费用14731元。湖南省物价局通报的今年二季度全省37家执行一类价格医院的医药费用监测指标显示，37家医院门诊诊疗每人次平均费用为16431元，平均每一出院病人医药费用总计为582383元。江苏省2004年的数据则是，省级医疗机构平均门诊人次的医疗费用为１６２８元。据广州市卫生信息中心统计，在2005年一季度，广州地区各大医院出院者平均每天住院医疗费用要花776元，平均每人住院一次要花费10332元。北京的一次调查则表明，每床日平均收费为1000元以上，每次门诊花费在300元以上。这样的数据表明，我国的医疗费用已经处于一种畸高的状态。目前我国农村居民年人均纯收入大约在3000元左右，也就是说，一个农村人口一年的纯收入，只够在北京住三天院，或看10次门诊。
至此，我们可以得到的一个结论是，患者是这次医疗改革中最大的利益受损者。但从逻辑上说，有受损者就应当有受益者，那么，谁是医疗体制改革中的受益者呢？
从逻辑上推断，既然患者是最大的受损者，那么医院就应当是最大的受益者，因为患者的钱是交给了医院。在日常生活中，人们一般也是这样认为的。但事情并非如此简单。早在2004年，《中国青年报》就曾以《看病越来越贵医院越来越穷？》为题，对此中的问题进行了探讨。2005年8月18日的《三联生活周刊》更以《中国医院看病为什么要那么贵：众院长大吐苦水》对此中情况进行了报道。这当中一个显而易见的因素是国家财政补贴的减少。医疗体制改革如同中国的许多改革一样，都是在财政压力下进行的，其目标是减少国家的财政补贴，对其合法性的论证一般都采取这样的表述方式——国家财政再也无法承担如此沉重的负担等等。因此，从20世纪80年代财政体制改革开始，政府对医院的投入就开始大幅下降。按照业内人士的说法，政府每年按照每张床给予的1700元的财政补贴，只占了医院总收入的不到10％，“这笔钱分到各个科室的确连奖金都不够”。也就是说，被几乎完全推向了市场的医院要自己挣90％以上的费用。
但仅此还不能说明医院不是医疗改革的最大受益者。李楯先生指出，对于10亿农民的合作医疗，政府每年才拨款10个亿。而2004年北京一个大医院改建，政府一下子就拨款了18个亿。也有一种说法是22个亿。也就是说，北京改建一个医院的费用，竟相当于全国农民近两年合作医疗的拨款。在许多大城市，大医院大兴土木的现象屡见不鲜，而耗资巨大的硬件设备更新更是非常频繁地进行。这样的“建设模式”，使得许多医院在经济上更加捉襟见肘。而医院在硬件上的如此投入，与目前我国实行的 “医院分级管理”制度是有密切关系的。在这一制度之下，地方政府都大力支持自己的医院评三甲。因为设备是硬指标，“一夜间几乎所有的县市医院都有了CT机”。正是在这样一种背景下，一边是昂贵的医疗收费，一边却是大医院账面上的亏损赤字。一位专家的研究结论是，国有医院虽然一直处于“一枝独秀”的地位，但却是低效、亏损；从医院医疗收支分析，“70％的一级、二级医院，50％的三级医院是亏损的”。
如果说医院很难说是医改的真正受益者，那么医生呢？医生在近些年往往成为人们抨击的对象。医生收取回扣、拿红包的传闻广泛流传。但医护人员本身却是另有说法。首先医生的工资收入水平低是人们公认的事实。有记者对某省三所医院从刚刚硕士研究生毕业的住院医师到主任医师各级别的10位医生做了一项随机调查：一个医学院七年毕业的硕士研究生做住院医师期间的平均收入在1000~1500元之间；主治医师平均收入在1500~2000元之间；副主任医师的收入为2000~3000元之间；教授、主任医师的收入平均在3000~3500元之间。在北京一个很有名的医院中，“临床医生基本工资只有1000多元，每个月下来加上奖金也就3000多元，完不成任务就没有奖金。所以有的医生会和医药代表有联系，医院有时候也睁一只眼、闭一只眼”。关于敏感的回
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