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诊断学第七版教材-第10部分
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（three depression sign），表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干
咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常
见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常
伴有呼气期哮呜音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。常见
于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
（3）混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、，呼吸频率增
快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸
面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、
弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
2．心源性呼吸困难 主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼
吸困难更为严重。
左心衰竭发生的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血，使气体弥
散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺
泡弹性减退，使肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、
高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或
加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往
被迫采取半坐位或端坐体位呼吸（orthopnea）；③两肺底部或全肺出现湿哕音；④应用强
心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，
被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼
吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率
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加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”（cardiac asthma）。左心衰竭发生机
制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低；②小
支气管收缩，肺泡通气量减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺
淤血加重；④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺
氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。
右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血
所致。其发生机制为：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中
枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③淤血性肝大、腹
腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏
病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢
性心包积液。其发生呼吸困难的主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、
钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。
3．中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动
脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为：①有引起代谢性酸
中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称
为酸中毒大呼吸（KlJ．ssmaul呼吸）。
某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中
枢引起呼吸困难。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼
吸节律异常的改变如cheyne—Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）。
化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺
类中毒、氢化物中毒。其发生机制分别为：一氧化碳中毒时，吸入的Co与血红蛋白结合
形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难；亚硝酸盐和苯胺类中毒
时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧；氢化物中毒时，氢离子抑
制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起
脑水肿抑制呼吸中枢。
4．神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供
血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、
呼吸遏制（吸气突然停止）等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、
脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。
精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床
上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱
中毒所致，严重时也可出现意识障碍。
5．血源性呼吸困难 多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，
心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。除此以外，大出
血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
【伴随症状】
1．发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困
难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
2．呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
3．呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气
胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
4．呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管
扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
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5．呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性
脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
【问诊要点】
1．呼吸困难发生的诱因 包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺
疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
2．呼吸困难发生的快与慢 询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有
明显的时间性。
3．呼吸困难与活动、体位的关系 如左心衰竭引起的呼吸困难。
4．伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
第九节心 悸
（熊盛道）
心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏
跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心
率和心律正常者亦可有心悸。
【病因】
1．心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见
于：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药
物，如？肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：
（1）心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心
室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，
导致心室肥大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻
力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。
（2）其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经
兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减
少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加
快导致心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。
④低血糖症、嗜铬细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。
2．心律失常 心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。
（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均
可发生心悸。
（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦
房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。
（3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间
歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。
3．心脏神经症 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青
年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头
晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
8一肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现
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除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度
sT段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普萘洛尔试验可以
鉴别，B一肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显
示其改变为功能性。
【发生机制】心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基
础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室
收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏
动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律
失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢
性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力
有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全
等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样
硬化性心脏病，就无心悸发生。
【伴随症状】
1．伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、
心包炎、亦可见于心脏神经症等。
2．伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。
3．伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态
窦房结综合征等。
4．伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或
休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。
5．伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。
6．伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。
【问诊要点】
1．发作诱因、时间、频率、病程。
2．有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失
眠、焦虑等相关症状。
3．有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。
4．有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。
第十节恶心与呕吐
（高长斌）
恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的
感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，
常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶
心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现
象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
【病因】
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：
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1．反射？眭呕吐
（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
（2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩
张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
（3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫
癜等。
（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
（6）其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急
性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
2．中枢性呕吐
（1）神经系统疾病
1）颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
2）脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
3）颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。
4）癫痫，特别是持续状态。
（2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、
肾上腺皮质功能�
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