诊断学第七版教材-第101部分

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等，都使医院感染成为当今医学领域中的重要问题。
一、流行病学和临床类型　　　　。
　　　　（一）流行病学
　　　　1．病原学细菌是最常见的病原菌。医院感染的病原菌种类繁多，以往以革兰阳性
球菌为主，但近年来发生很大变化。其变化趋势是革兰阴性杆菌比例在增加，革兰阳性球
菌比例在减少。在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，其中有些细菌种类在医学微
生物学中根本不加讨论，而突然变成引起医院感染的流行株，如阴沟肠杆菌、聚团肠杆
菌、洋葱假单胞杆菌、黏质沙雷菌等。嗜肺军团菌也是一种新出现的医院感染病原体，它
是在医院装备了空调机之后才出现的。医院感染的病原体，除了各种细菌外，还有病毒，
如肝炎病毒、流感病毒、疱疹病毒、风疹病毒、水痘病毒、轮状病毒、巨细胞病毒、麻疹
病毒、柯萨奇病毒等。真菌类和弓形体、肺孢子虫。1999年6月～2000年12月我国的全
国医院感染监控网数据表明，目前我国医院感染的病原体仍以革兰阴性需氧杆菌为主，占
所有分离病原菌的47．98％，居前5位的分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯
菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌占26．56％，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄
球菌、CNS、粪肠球菌、其他链球菌居前5位；真菌占24．41％。根据病原菌的来源部
的皮肤局部发白为阳性。该试验对诊断与指导治疗尖锐湿疣有很大价值。
　　　　（3）免疫组化检查：用带有过氧化物的抗体检查HPV抗原。所用方法有PAP法、
ABC法等。此法具有对病原进行组织定位的优点。
　　　　（4）分子生物学方法在HPV　DNA监测中的应用：①DNA杂交　　用以检测HPV　DNA
型别。②DNA吸引转移技术　　是最敏感的检测HPV　DNA的方法之一。③PcR反应　　检测
人乳头瘤病毒DNA灵敏度高，特异性强。④荧光定量PcR反应。⑤基因芯片技术。
　　　　（六）软下疳病原体测定
　　　　l_直接涂片从溃疡或横痃处取材涂片作革兰染色，镜下可见到革兰阴性短杆菌，
呈长链状排列，多条链平行；C‘A“鱼群状”，可考虑为杜克雷嗜血杆菌，但涂片的敏感性
大约为50％。另外溃疡中其他革兰阴性菌可造成假阳性。
　　　　2．培养标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落，取典型菌落作细菌涂片，
可见到革兰阴性短链杆菌。细菌经分离鉴定，可明确为杜克雷嗜血杆菌。
　　　　3．血清学检测　　目前认为IgM抗体敏感性为74％，IgG抗体敏感性为94％，其特异
性分别为84％和64％。尚未得以临床推广。
　　　　4．POR反应
第六节　　医院感染常见病原体检测
　　　　医院感染（nosocomial　infection，hospital　infection）又称院内感染或医院获得性感染
（hospital　acquired　in：＇ection），是指在医院发生的感染，其感染范围可分为各种病人、医院
工作人员、探视者。医院感染的发生包括3个重要的环节，即传染源的存在，传播途径和
易感人群。医院感染的发生主要有两种类型，即外源性感染（系指由患者本身以外的微生
物引起的感染），内源性感染（系指由患者本身携带的微生物引起的感染）。要对不同类型
的感染作出正确的诊断，必须进行微生物学检查。随着现代医学技术的迅猛发展，新的医
学诊疗技术的广泛应用，大量老年人群及慢性疾病患者的存在，特别是抗菌素／抗生素滥
用所导致的细菌变异耐药株的增多，使医院感染的感染源、传播途径、易感人群等都发生
了显著变化。同时，其他一些相关问题，如医院污物处理、内窥镜消毒与灭菌、安全注射
等，都使医院感染成为当今医学领域中的重要问题。
一、流行病学和临床类型　　　　。
　　　　（一）流行病学
　　　　1．病原学细菌是最常见的病原菌。医院感染的病原菌种类繁多，以往以革兰阳性
球菌为主，但近年来发生很大变化。其变化趋势是革兰阴性杆菌比例在增加，革兰阳性球
菌比例在减少。在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，其中有些细菌种类在医学微
生物学中根本不加讨论，而突然变成引起医院感染的流行株，如阴沟肠杆菌、聚团肠杆
菌、洋葱假单胞杆菌、黏质沙雷菌等。嗜肺军团菌也是一种新出现的医院感染病原体，它
是在医院装备了空调机之后才出现的。医院感染的病原体，除了各种细菌外，还有病毒，
如肝炎病毒、流感病毒、疱疹病毒、风疹病毒、水痘病毒、轮状病毒、巨细胞病毒、麻疹
病毒、柯萨奇病毒等。真菌类和弓形体、肺孢子虫。1999年6月～2000年12月我国的全
国医院感染监控网数据表明，目前我国医院感染的病原体仍以革兰阴性需氧杆菌为主，占
所有分离病原菌的47．98％，居前5位的分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯
菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌占26．56％，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄
球菌、CNS、粪肠球菌、其他链球菌居前5位；真菌占24．41％。根据病原菌的来源部
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病菌或女性脓尿症状患者浓度为10。～10‘CFU／ml的单种条件致病菌可认为是感染菌。通
过直接插导管采集尿液或耻骨上穿刺膀胱的尿液，所分离的细菌均应考虑为感染菌。当患
者已用抗菌药物或经导尿管采集，多次尿培养为单一同种菌，细菌浓度虽未达到上述界
限，也可认为是感染的病原菌。患者手术切口感染，宜采用四区划线接种半定量培养，感
染菌与污染或定植菌的鉴别要点除细菌种类外，细菌浓度是重要的参考因素。分离到常见
的化脓性细菌可认为是感染菌；较高浓度（半定量2＋以上）的革兰阴性杆菌、皮肤常居
菌也可认为是感染病原菌。
　　　　粪便培养分离出绝对致病菌，如霍乱弧菌、伤寒和副伤寒沙门菌等即可认为是感染
菌；分离出的嗜盐弧菌、肠炎沙门菌、致病性大肠埃希菌也具有诊断意义。具有较长时间
抗生素应用史，粪便中有假膜性特异性改变患者分离出金黄色葡萄球菌、念珠菌等要判为
感染菌。
　　　　血培养分离的细菌（排除采样时的皮肤菌群污染）可认为是血液感染的病原体，单次
血培养不易区分污染菌或感染菌，建议对疑似医院感染菌血症至少采血两次，两次培养均
为同种皮肤正常菌群可认为是感染菌。静脉导管相关感染的培养分离是用无菌技术剪下体
内段静脉导管5cm，置血平板上往返滚动涂布接种，血平板上生长有5个或5个以上菌落
的细菌可认为是感染菌。
　　　　（二）医院环境中细菌污染的监测和消毒灭菌效果的监测
　　　　污染的环境是引起医院感染的危险因素，必须定期对空气、物体表面、医务人员手部
和消毒灭菌效果等进行监测。空气中细菌污染的监测采用空气采样器或沉降法采样，计算
1平方米空气中的细菌数；物体表面细菌污染可采用棉拭子或压印法采集，计算出单位表
面积上的菌落数；医务人员手部细菌可用棉拭子或R（）dac：平皿压印法检查，计算出每平方
厘米的细菌数。各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准见表4—9—3。
并且不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况
下应进行相应指标的检测。婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门
氏菌。内、外、妇科和儿科病房的物体表面，不得检出铜绿假单胞杆菌。凡灭菌的医疗用
品不得检出任何微生物；消毒的医疗用品不得检出病原微生物。接触黏膜的医疗用品细菌
菌落总数应≤cFu／g或20　CFU／m。；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤200　CFu／g
或≤200　CFU／100m。，均不得检出致病性微生物。进入人体无菌组织、器官或接触破损
皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
表4…9．3各类环境中空气、物体表面、医务人员细菌总数卫生学标准
　　　　注：①层流洁净手术室、层流洁净病房。②普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室
无菌区、重症监护病房。③儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室的清洁区、急症抢救室、化
验室、各类普通病房。④传染科及病房
　　　　消毒灭菌的效果监测包括对高压蒸汽灭菌效果、紫外线杀菌效果和化学消毒剂的监
测。前两者的灭菌效果监测常采用生物学指标检查，分别利用嗜热脂肪芽胞杆菌（．Bacil—
lus　stearothermophilus　NC：Tcl003或ATCC7953，SSI　K31）和枯草芽胞杆菌黑色变种
（ATCC9372）分别作为高压蒸汽灭菌效果和紫外线杀菌效果的监测指标。将嗜热脂肪芽
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胞杆菌和枯草芽胞杆菌黑色变种菌片分别放在上层、中层中间各1个点和下层的前、后、
中各1个点的标准包内，灭菌后在56℃的恒温下培养48h观察结果。化学消毒剂的监测包
括消毒剂使用过程中污染细菌的监测和消毒剂应用效果的监测，目的是了解使用过程中消
毒剂的细菌污染程度和消毒剂的最小杀菌深度、杀菌率和杀菌指数。消毒剂的细菌污染程
度检测可用无菌吸管吸取消毒液与该消毒液相对应的中和剂的混合液，滴加在普通营养琼
脂平板上，每份样品同时做2个平板样，一平板置20℃培养7天，观察真菌生长情况；
另一平板置35℃温箱中培养48h后计数菌落数。
（府伟灵）
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第十it　　其他检测
第一节　　基因诊断
　　　　分子生物学是当前生命科学中发展最快并正在与其他学科广泛交叉与渗透的重要前沿
领域。近年来分子生物学理论和技术不断应用于临床，在疾病的诊断、治疗和预防等方面
发挥了重要的作用，并显示出了无限的潜力。分子生物学与临床医学的广泛交叉和渗透就
产生了分子医学。20世纪70年代末，美国科学家Kan等首次应用DNA分子杂交技术成
功地对镰形细胞贫血症进行了基因诊断，这标志着基因诊断的开始。
一、基因诊断的含义
　　　　基因诊断是在基因水平上对疾病或人体的状态进行诊断。它是以遗传物质（如：
DNA或RNA）为检查对象，利用分子生物学技术，通过检查基因的结构或表达量的多少
来诊断疾病的方法。这里的遗传物质既可是外源性基因（如侵入机体的病毒、细菌、支原
体等病原微生物的基因），也可以是内源性的基因（如癌基因、抑癌基因或突变的基因
等）。因此基因诊断（分子生物学诊断）主要是对遗传物质结构改变与否、表达量变化与
否进行检测，主要用于感染性疾病病原体诊断、先天遗传性疾病诊断、基因突变性疾病
（如肿瘤）诊断、产前诊断、亲子鉴定和法医物证等。基因诊断的内容主要有：
　　　　（1）基因突变检测：如点突变、基因片段的缺失或插入、基因重排等不同类型基因突
变的检测。
　　　　（2）基因连锁分析：临床的一些疾病的致病基因尚不清楚，很难用基因突变的检测诊
断。因此对这些遗传疾病采用基因连锁分析。
　　　　（3）基因表达分析：如mRNA定量检测及mRNA长度分析等。mRNA检测在基因
表达水平上为基因功能是否正常提供了直接依据。
　　　　（4）病原体诊断：即外来入侵病原微生物遗传物质的检测。
二、基因诊断在诊断学中的位置
　　　　传统的疾病诊断方法主要是以疾病的表型改变为依据，如症状、体征、物理检查、实
验室检查，然而表型的改变在许多情况下不是特异的，同一种表型可能在多种疾病中出
现，而且表型往往在疾病发生一定时间后才出现，因此常不能及时作出明确的诊断。研究
发现各种表型的改变是由基因异常造成的，也就是说基因的改变是引起疾病的根本原因。
基因诊断是病因的诊断，既特异又灵敏，可以揭示尚未出现症状时与疾病相关的基因状
态，从而可以对表型正常的携带者及某种疾病的易感者做出诊断和预测，特别对确定有遗
传疾病家族史的个体或产前的胎儿是否携带致病基因的检测具有指导意义。
三、基因诊断的常用技术
　　　　分子生物学技术是基因诊断的主要技术。近年来随着分子生物学技术日新月异，以核
酸分子杂交和聚合酶链反应（PcR）为核心发展起来了多种方法已被广泛用于基因诊断，
如PcR一单链构象多态性（single　strand　conformation　p01ynlorphism，sscp）、限制性片段
多态性（restriction　fragment　length　polymorp｝fism，RFI。P）、等位基因特异性寡核苷酸分
第十章其他检测
析（allele—specific　01igonucleotide，ASo）、基因芯片技术（gene　chip）、逆转录POll（re—
vei‘se　transcr’iption—PCR）、SotJthern印迹杂交（Sotlthern　blotting）、No　r。them印迹杂交
（Nm’thern　blotting）、斑点杂交（dot　blotting）和原位杂交（in　situ　hybridization，
ISt｛）等。
　　　　（一）核酸分子杂交技术
　　　　核酸分子杂交是指两条互补单链核酸（DNA或RNA）在一定条件下按碱基互补原则
退火形成双链的过程。它是研究核酸结构与功能的常用技术。杂交的双方是探针与待检核
酸，杂交后形成的双链分子称为杂交分子（DNA—DNA、DNA—RNA或RNA—RNA）。
分子杂交的方法多种多样，其共同点是：①应用了核酸序列的复性原理；②都采用了标记
探针。探针就是同位素或非同位素（如：生物素或荧光染料等）标记的短片段特异DNA
或RNA。常用的核酸分子杂交技术有：
　　　　1．SotJthem印迹杂交　　Sotlthern印迹杂交又称DNA印迹，是英国科学家Sot】thern
于1975年发明的一种特定检测DNA片段的方法。其基本原理是：将基因组DNA用一种
或几种限制性内切酶消化成大小不同的片段，消化后用电泳