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诊断学第七版教材-第11部分
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4）癫痫，特别是持续状态。
（2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、
肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
（3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。
3．前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性
呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性
眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
【发生机制】 呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕
（vomiturition）与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十
二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开
放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体
外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出
体外。
呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢
（vomi“ng center），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前
庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器
触发带（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物
质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症
等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
【临床表现】
1．呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒
或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、
干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
2．呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕
吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐
后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由
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食物中毒所致。
3．呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作
而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
4．呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不
含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量
酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所
致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
【伴随症状】①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱
及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。
③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。④伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭
器官疾病。⑤应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。⑥已
婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。
【问诊要点】①呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样
的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或
持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否
中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，
可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估
计液体丢失量。②发作的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。③症状的
特点与变化：如症状发作频率、持续时间、严重程度等。④加重与缓解因素。⑤诊治情
况，如是否作x线钡餐、胃镜、腹部B超、cT、血糖、尿素氮等检查。
第十一节呕 血
呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、
十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴
有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
【病因】
（一）消化系统疾病
1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂
（Mallory—wel’ss综合征）、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂
所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。
2．胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、
胃泌素瘤（Zollinger—E1lison综合征）、胃血管异常如恒径动脉综合征（＇）l‘etllafoyr病）等亦
可引起呕血。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性
胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压？眭胃病出血
（二）上消化道邻近器官或组织的疾病
如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指
肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十
二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。
（三）全身性疾病
1．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传
镰一篇i讯论
性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
2．感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
3．结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
4．其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉
曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上
述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、
原发性血小板减少性紫癜等。
【临床表现】
1．呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出
血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间
短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时
间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣
样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（melena）。
2．失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10％以下时，病人一般无明显临床表
现；出血量占循环血容量10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变
化；出血量达循环血容量的20％以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失
血症状；若出血量在循环血容量的30％以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏
细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
3．血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出
及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
4．其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
【伴随症状】了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随
症状。
1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消
化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警
惕胃癌。
2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功
能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血
清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、
发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
4．皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血
管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食
管贲门黏膜撕裂。
6．头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动
（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。
【问诊要点】
1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2．呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。
3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速
度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
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4．呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，
故应结合全身表现估计出血量。
5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、
立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。
6．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、
和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。
心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、
嗳气等消化不良病史，是否有肝病
第十二节便 血
便血（hematoehezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红
或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（OC（：ult
blood）。
【病因】引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。
（一）下消化道疾病
1．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿
瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
2．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室
炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。
3．直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直
肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
4．血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、
静脉曲张等。
（二）上消化道疾病
见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（三）全身性疾病 ‘
白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏
症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。
【临床表现】便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性
出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而
异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较
长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛
门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血
便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血
红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。
【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合
考虑。
1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃
疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减
轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性
肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
2．里急后重（tenesmus） 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量
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甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
3．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病
或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
4．全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如
重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜
有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套
叠及crohn病等。
【问诊要点】
1．便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食�
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