诊断学第七版教材-第119部分

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肉，周围黏膜正常或鹅卵石样增生，肠壁明显增厚，肠腔明显狭窄。结肠良性肿瘤以腺
瘤、息肉多见，其大小、形态、有无蒂对判断类型及预后甚为重要。结肠恶性肿瘤主要是
结肠癌，近年来有增多之势，好发于直肠、乙状结肠，大多呈隆起型，即息肉样癌，可有
蒂、无蒂和亚蒂，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或溃疡，结肠镜检查是诊断和随访结肠
癌的主要手段。　　　　、
第四节　　纤维支气管镜检查
（苌新明）
　　　　20世纪初Jacks（）n创用金属硬质支气管镜检查支气管和肺疾病。1964年池田茂人研
制成了可曲式光导纤维支气管镜（简称纤支镜），1967年正式用于临床。是呼吸系统疾病
诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细，可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管。同时可
在直视下作活检或刷检，亦可作支气管灌洗（broncl〃、iallavage，BI。）和支气管肺泡灌洗
（broncho—alveolar　lavage，BAL），行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或
教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上一项重要手段。
　　　　（一）适应证
　　　　1．不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科
治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。
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　　　　2．X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。
　　　　3．X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。
　　　　4．性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或
细胞学检查者。
　　　　5．原因不明的肺不张或胸腔积液者。
　　　　6．原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。
　　　　7．不明原因的干咳或局限性喘鸣者。
　　　　8．吸收缓慢或反复发作性肺炎。
　　　　9．需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。
　　　　lO．用于治疗：如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液潴留吸痰、
肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。另外，对于气道狭窄患者，可在纤支镜下行球囊扩张或放
置镍钛记忆合金支架等介入治疗。
　　　　（二）禁忌证
　　　　1．对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。
　　　　2．有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。
　　　　3．全身状况极度衰弱不能耐受检查者。
　　　　4．凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。
　　　　5．主动脉瘤有破裂危险者。
　　　　6．新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维
支气管镜检查。
　　　　（三）检查方法
　　　　1．术前准备术前向病人说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法，以消除病
人的顾虑，使检查顺利进行。受检者需有近期胸片，包括正侧位片、必要时有断层片或胸
部CT片，以确定病变位置。有出血倾向者需作凝血时间和血小板计数等检查。对年老体
弱、心肺功能不佳者作心电图和肺功能检查。术前受检者禁食4h。术前半小时肌内注射
阿托品O．5mg和西地泮10mg。
　　　　2．局部麻醉　　常用2％利多卡因溶液，可在纤支镜镜管插入气管后滴入或经环甲膜穿
束U注入。
　　　　3．操作步骤患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者用左手或右手持纤维
支气管镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察
声门活动情况。当声门张开时，将镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内
腔，达到隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧，依据
各支气管的位置，拨动操纵部调节钮，依次插入各段支气管，分别观察支气管黏膜是否光
滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及
间嵴是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。对直视下的可见病变，先活检，再用毛
刷刷取涂片，或用10ml灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检
查。对某些肺部疾病尚需行支气管肺泡灌洗。
　　　　（四）临床应用
　　　　1．协助疾病诊断
　　　　（1）肺癌的诊断：纤支镜检查可大大提高肺癌的确诊率，尤其是对于管内增殖型及管
壁浸润型。此时可以通过钳检技术获取诊断，但在钳检时特别要注意第一次活检的钳夹，
要求部位准确、钳夹肿瘤的基部，若表面附有坏死样物需反复吸引或钳出后再取肿瘤组
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织。为提高诊断阳性率可通过多种采样方法，如针吸、钳检、刷检和冲洗。
　　　　（2）肺不张的诊断：肺不张常见的原因包括肿瘤、炎症和结核以及某些特殊病因如血
块、异物、外伤和术后等。而纤支镜的检查对于肺不张病因的鉴别有非常重要的意义。在
临床工作中发现了不少胸部cT诊断为“肿瘤”而纤支镜镜下为异物（骨头）的病例。
　　　　（3）对胸片正常的咯血病人的诊断：通过纤支镜检查可明确有无肺癌、出血的部位，
同时可以清除血块、局部止血。但是对于大咯血病人的纤支镜检查时机问题存在争议，多
数人认为患者仍有少量咯血时进行纤支镜检的效果最好。
　　　　（4）肺部感染性病变的诊断：通过纤支镜冲洗液可行细菌、结核的培养，为肺部感染
性疾病提供病原学诊断，尤其是不典型肺结核和支气管结核的诊断。
　　　　（5）弥漫性肺部间质性疾病的诊断：可通过经纤支镜肺活检或肺泡灌洗液来进行
诊断。
　　　　（6）胸膜疾病的诊断：对于原因不明的胸腔积液诊断是临床难题。胸液细胞学检查
和胸膜活检的结果常常不令人满意。以纤支镜代胸腔镜检查可提高诊断率，但对于伴有咯
血或肺部病变者纤支镜的检查对诊断的价值优于胸膜活检。
　　2．协助疾病的治疗
　　（1）用于呼吸衰竭的救治：在各种原因所致的呼吸衰竭时，可因分泌物黏稠阻塞气
道，此时可利用纤支镜通过气管插管的内径口或气管切开的气管套管口或直接插镜进行床
边吸痰，常可取得良好效果。
　　　　（2）胸外伤及胸腹手术后并发症的治疗：由于胸外伤、胸腹手术后限制了患者的咳嗽
动作，使血液或痰液滞留导致肺不张或肺部感染等并发症。通过纤支镜吸引可避免或减少
并发症的发生。　　　　．
　　　　（3）取异物：由于纤支镜取异物视野大、病人痛苦小已广泛应用于临床。但对于异物
留置时间长，异物周围被肉芽组织包绕时取异物时需要慎重，因为此种情况特别易出血。
　　　　（4）肺部感染性疾病的治疗：对于有大量分泌物的肺脓肿、支气管扩张等，可通过纤
支镜吸引分泌物以及局部给药治疗。
　　　　（5）用于大气道狭窄的介入治疗。
　　　　（五）并发症
　　　　纤维支气管镜检查已经广泛应用于临床。据文献报道其一般并发症的发生率为O．3％，
较严重并发症的发生率为O．1％，病死率为O．04％。而且并发症的发生率与病例选择、操
作者的技术水平有关。主要并发症有出血、气胸、发热、喉痉挛、麻醉药反应等，偶见心
跳骤停。
　　　　1．喉痉挛　　本症多为麻醉药所致的严重并发症，亦可在给支气管哮喘或慢性阻塞性
肺疾病患者插镜时发生。除了喉痉挛以外，还可出现抽搐、呼吸抑制，甚至心跳骤停。为
防止该并发症的发生，于术前一定要详细询问药物过敏史以及基础疾病史。对有基础疾病
者最好给予氧气吸入。
　　　　2．低氧血症　　一般认为插镜时约80％左右的病人Paoz下降，其下降幅度在
10mmHg左右，操作时间越长，下降幅度越大。低氧血症可诱发心律失常、心肌梗死，
甚至心跳骤停。
　　　　3．术中、术后出血凡施行了组织活检者均有不同程度出血，亦有因细胞刷检后局
部黏膜刷破出血或因插管中剧烈咳嗽而诱发出血。少量出血，可自行或经局部注入止血药
后停止，大出血时除经纤维支气管镜及时负压吸引外，还需局部注入稀释的肾上腺素或稀
释的凝血酶，不易经纤维支气管镜吸出时应及时换气管插管或金属硬质直管支气管镜吸
引，并及时采取全身的止血药物治疗。
　　　　4．气胸本并发症主要是由肺活检引起。发生率为1％～6％，也有少数发生在气管
腔内直视下活检。据临床报道极少发生死亡，仅约50％的人需进行胸腔闭式引流处理。
　　　　5．术后发热本症发生率约6％左右。继发肺部细菌感染、菌血症，甚至术后出现致
死性败血症也偶有发生。
（熊盛道）
主要参考文献
1．Braunwald　E．Heart　Disease—A　Textbook　of　Cardiovascular　Medicine．　　6th　ed．Philadelphia：　　W．　　B．
　　Saunders　Company，200　1．
2．Surawicz　B，Knilans　TK．Chou’s　Electrocardiography　in　Clinical　Practice．5th　ed．Philadelphia：W．B．
　　Saunders　Company，200　1．
3．Wagner　GS．Marriott’s　Practical　Electrocardiography．10th　ed．Philadelphia：Wolters　Kluwer　Company，2000
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主要参考文献
1．Braunwald　E．Heart　Disease—A　Textbook　of　Cardiovascular　Medicine．　　6th　ed．Philadelphia：　　W．　　B．
　　Saunders　Company，200　1．
2．Surawicz　B，Knilans　TK．Chou’s　Electrocardiography　in　Clinical　Practice．5th　ed．Philadelphia：W．B．
　　Saunders　Company，200　1．
3．Wagner　GS．Marriott’s　Practical　Electrocardiography．10th　ed．Philadelphia：Wolters　Kluwer　Company，2000
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第六篇　　诊断唳瞒的步骤
　　和临床思维方法
　　　　诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出
的一种符合临床思维逻辑的判断。如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是
正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。诊断疾病是医生最重要也是最基本的
临床实践活动之一。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病
客观规律的过程。只有正确地诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及时地诊断疾
病，反映了医生的水平、能力和素质。
第一章　　诊断疾病的步骤
　　　　诊断疾病的程序，应有四个步骤：①搜集临床资料；②分析、评价、整理资料；③提
出初步诊断；④确立及修正诊断（图6一l_1）。
图6．1．1　　疾病诊断步骤示意图
　　　　（一）搜集临床资料
　　　　1．病史
　　　　症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作
用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不是疾病，医生应该透过症
状这个主观感觉异常的现象，结合医学知识和临床经验来认识和探索客观存在的疾病特
点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。
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第六篇　　诊断疾病的步骤和临床思维方法
　　　　2．体格检查
　　　　在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所
发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大
约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，因此，应
边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。
　　　　3．实验室及其他检查
　　　　在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检
查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时
机；③检查的敏感性和特异性；④安全性；⑤成本与效果分析等。
　　　　（二）分析、评价、整理资料
　　　　对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价和
整理，是非常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类
型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐
碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医
生必须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这
样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。
　　　　对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价和
整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴性
结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑：①假阴性和假阳性
问题；②误差大小；③有无影响检查结果的因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何
解释等。
　　　　通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特
点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。
　　　　（三）对疾病提出初步诊断
　　　　在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经
验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主
观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。
由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征
象在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因
此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。
　　　　（四）确立及修正诊断
　　　　认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因
此