诊断学第七版教材-第12部分

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叠及crohn病等。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．便血的病因和诱因　　是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史
或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。
　　　　2．便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，
需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
　　　　3．患者一般情况　　如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢
失情况。
　　　　4．过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术
史等。
第十三节腹　　痛
　　　　腹痛（abdominal　pain）是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔
外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也
受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全
面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊
断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
　　　　【病因】
　　　　1．急性腹痛
　　　　（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠
炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
　　　　（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结
石梗阻等。
　　　　（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭
转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
　　　　（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
　　　　（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
　　　　（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
　　　　（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包
炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核。
　　　　（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、
血卟啉病等。
　　　　2．慢性腹痛
　　　　（1）腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰
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腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
　　　　（2）消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
　　　　（3）胃、十二指肠溃疡。
　　　　（4）腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。
　　　　（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如
肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
　　　　（6）中毒与代谓｜障碍：如铅中毒、尿毒症等。
　　　　（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经
有关。
　　　　【发生机制】腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
　　　　1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点
为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；
③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
　　　　2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反
映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度
剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
　　　　3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，
引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过
敏等。
　　　　临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有
恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段
的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏（McBurney）点；当炎症进一步
发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
　　　　【临床表现】
　　　　1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛
多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBI…rney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱
炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性
腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
　　　　2．腹痛性质和程度　　突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃
疡穿孑L；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀
割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧
烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广
泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为
内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。
　　　　3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有
酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并
有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
　　　　4．发作时间　　餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律
性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作
在月经间期。
　　　　5．与体位的关系　　某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏
膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等
症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者
烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．腹痛伴发热、寒战　　提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹
腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
　　　　2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
　　　　3．腹痛伴休克　　同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无
贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病
如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
　　　　4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻　　提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴
反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡
或肿瘤。
　　　　5．腹痛伴血尿　　可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．腹痛与年龄、性别、职业的关系　　幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；
青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿
瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考
虑铅中毒。
　　　　2．腹痛起病情况　　有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症
的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功
能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
　　　　3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的
部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系（表1—4—3）对疾病的定位诊断有利。
表1—4．3神经分布与内脏
　　　　4．腹痛的性质和严重度　　腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺
激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞
痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。
表1—4—4三种绞痛鉴别表
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　　　　持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严
重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
　　　　5．腹痛的时间　　特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食
后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。
　　　　6．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑
溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃
炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。
第十四节　　腹　　　　泻
　　　　腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。
如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80％，则
可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。
　　　　【病因】
　　　　1．急性腹泻
　　　　（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急
性出血性坏死性肠炎，此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病
等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。
　　　　（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的
腹泻。
　　　　（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。
　　　　（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新
斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。
　　　　2．慢性腹泻
　　　　（1）消化系统疾病：①胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。
②肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、
钩虫病、绦虫病等。③肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息
肉、吸收不良综合征等。④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。⑤胰腺疾病：慢
性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等。⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊
炎与胆石症。
　　　　（2）全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减
退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。②其他系统疾
病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。③药物副作用：如利血平、甲状
腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。④神经功
能紊乱：如肠易激综合征。
　　　　【发生机制】腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归
纳为下列几个方面。
　　　　1．分泌性腹泻　　系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引
起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、
细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症
性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分
泌性腹泻。
　　　　2．消化功能障碍性腹泻　　由消化液分泌减少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃
炎、胃大部切除术后。胰、胆管阻塞可因胆汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性腹泻。
　　　　3．渗透性腹泻　　是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，
如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属
此型。
　　　　4．动力性腹泻　　由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，
如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。
　　　　5．吸收不良性腹泻　　由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切
除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等。
　　　　腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势
而已。
　　　　【临床表现】　　了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。
　　　　1．起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹
泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠
道肿瘤或神经功能紊乱等。
　　　　2．腹泻次数及粪便性质　　急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，
每天排便数次甚至数十次。多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便
次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌
等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综
合征。
　　　　3．腹泻与腹痛的关系　　急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的
腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。
分泌性腹泻往往无明显腹痛。
　　　　【伴随症状和体征】　　了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病
理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：①伴发热者可见于急性细菌性痢