诊断学第七版教材-第120部分

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　　　　（四）确立及修正诊断
　　　　认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因
此，提出初步诊断之后给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及
选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。I临床
上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展
讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。
　　　　诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗
漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临
床实践活动和临床思维方法。
第六篇　　诊断疾病的步骤和临床思维方法
　　　　2．体格检查
　　　　在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所
发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大
约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，因此，应
边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。
　　　　3．实验室及其他检查
　　　　在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检
查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时
机；③检查的敏感性和特异性；④安全性；⑤成本与效果分析等。
　　　　（二）分析、评价、整理资料
　　　　对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价和
整理，是非常重要但又常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类
型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐
碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医
生必须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这
样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。
　　　　对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价和
整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴性
结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑：①假阴性和假阳性
问题；②误差大小；③有无影响检查结果的因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何
解释等。
　　　　通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特
点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。
　　　　（三）对疾病提出初步诊断
　　　　在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经
验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主
观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。
由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征
象在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因
此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。
　　　　（四）确立及修正诊断
　　　　认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因
此，提出初步诊断之后给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及
选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。I临床
上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展
讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。
　　　　诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗
漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临
床实践活动和临床思维方法。
嘹椭蛳病汹撇床思维方法
序、灵活正确的分析评价，是正确诊断疾病必要的条件。对具体病例的诊断，也有人提出
了以下的临床思维程序：
　　　　（1）从解剖的观点，有何结构异常？
　　　　（2）从生理的观点，有何功能改变？
　　　　（3）从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
　　　　（4）考虑几个可能的致病原因。
　　　　（5）考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
　　　　（6）提出1～2个特殊的假说。
　　　　（7）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。　　　　’
　　　　（8）寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。
　　　　（9）缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
　　　　（10）提出进一步检查及处理措施。
　　　　这一临床思维过程看似繁琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、
得心应手、运用自如。
　　　　（三）诊断思维中应注意的问题
　　　　1．现象与本质　　现象系指患者的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析
过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。
　　　　2．主要与次要　　患者的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清
哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不
能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。
　　　　3．局部与整体局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全
身情况，不可“只见树木，不见森林”。
　　　　4．典型与不典型大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而
言的。造成临床表现不典型的因素有：①年老体弱患者；②疾病晚期患者；③治疗的干
扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等。
　　　　（四）诊断思维的基本原则
　　　　在疾病诊断过程中，必须掌握以下几项诊断思维的基本原则：
　　　　1．首先考虑常见病与多发病。在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的
发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同
时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有
其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。
　　　　2．应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。
　　　　3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病
解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。
　　　　4．首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先
考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛
的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。有时器质性
疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性
疾病的诊断。
　　　　5．首先应考虑可治性疾病的诊断。‘当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而
另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差，此时，在诊断上应首先考虑前者。如一咯血病
人，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，有利于及时处理。当
然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周
第二章　　临床思维方法
折，减轻患者的负担和痛苦。
　　　　6．医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床
经验任意取舍。不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的
所谓诊断的要求。
　　　　7．以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为
重要。只有这样，病人才能得到及时恰当的诊疗。要避免见病不见人的现象。
　　　　（五）临床思维误区——常见诊断失误的原因
　　　　由于各种主客观的原因，临床诊断往往与疾病本质发生偏离而造成诊断失误，表现为
误诊、漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及延误诊断等。
　　　　临床上常见诊断失误的原因有：
　　　　1．病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态以及个体的特征，因而难以
作为诊断的依据。亦可能由于资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏诊。
　　　　2．观察不细致或检查结果误差较大。临床观察和检查中遗漏火键征象，不加分析地
依赖检查结果或对检查结果解释错误，都可能得出错误的结论，也是误诊的重要因素。
　　　　3．先人为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集、分析和评价临床资料。某些个
案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。
　　　　4．医学知识不足，缺乏临床经验。对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验
不足，再未能及时有效地学习各种知识，是构成误诊的另一种常见原因。
　　　　5．其他如病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等，均可能是导
致诊断失误的因素。
　　　　医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，因为任何一种疾病的临床表现都各不
相同。我们从实践中积累知识、从误诊中得到教益。只要我们遵照诊断疾病的基本原则，
运用正确的临床思维方法就会减少诊断失误的发生。
第三章　　临床诊断的内容和格式
　　　　（一）诊断的内容与格式
　　　　诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内
容包括：
　　　　1．病因诊断　　根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核
性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是
最重要的、也是最理想的临床诊断内容。
　　　　2．病理解剖诊断　　对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬
化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表
现联系病理学知识而提出。
　　　　3．病理生理诊断　　是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，
它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。
　　　　4．疾病的分型与分期　　不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，
诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、
丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、
分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用。
　　　　5．并发症的诊断是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器
的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病
并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。
　　　　6．伴发疾病诊断伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对
机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。
　　　　有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊
断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应
尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊
断的倾向性。如发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。黄疸原因待诊：①药
物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。对“待诊”病人提出诊断的倾向性
有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊
断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。
　　　　临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊断之后要有医生签名，以示
负责。
　　　　临床综合诊断内容和格式举例如下：
　　　　例1　　诊断：1．风湿性心瓣膜病
　　　　二尖瓣狭窄和关闭不全
　　　　心房纤维颤动
　　　　心功能Ⅲ级
　　　　2．慢性扁桃体炎
　　　　3．肠蛔虫症
　　　　例2诊断：慢性支气管炎急性发作
　　　　慢性阻塞性肺气肿
　　　　慢性肺源性心脏病
第三章　　临床诊断的内容和格式
　　　　肺心功能失代偿期
　　　　肺性脑病
　　　　室性期前收缩
　　　　龋齿
　　　　（二）诊断书写要求
　　　　1．病名要规范，书写要标准　　人类所有的病伤名目繁多，诊断书写要规范。要将诊
断写全，特别是修饰词和限定词不能省略；一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的
诊断。
　　　　2．选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的
疾病损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的
疾病作为病例首页的主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。
　　　　3．不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断
　　　　4．病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列　　一般是主要的、急性的、原发的、
本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面（见综合诊断格式
举例）。
（潘祥林）
主要参考文献
1．方圻．现代内科学．北京：人民军医出版社，1996．
2．陈敏章．中华内科学．北京：人民卫生出版社，1999．
附录一　　临床常用诊