诊断学第七版教材-第121部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


（潘祥林）
主要参考文献
1．方圻．现代内科学．北京：人民军医出版社，1996．
2．陈敏章．中华内科学．北京：人民卫生出版社，1999．
附录一　　临床常用诊断技术
一、导尿术
　　　　导尿术（cathet—ization）是各科医师都必须掌握的临床技能，其适应证包括：①尿
潴留导尿减压；②留尿作细菌培养、包括普通培养和膀胱灭菌尿培养；③泌尿系统手术后
及急性肾衰记录尿量；④不明原因的少尿无尿并可疑尿路梗阻者；⑤膀胱病变，如神经源
性膀胱，膀胱颈狭窄时用以测定残余尿量以及膀胱容量和膀胱压力；⑥膀胱病变诊断不明
时，注人造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄；⑦盆腔器官术前准备等。
　　　　【器械检查】
　　　　1．治疗盘，用以盛装导尿器械。
　　　　2．皮肤黏膜消毒液，2％红汞或O．1％苯扎溴铵（新洁尔天），或1％氯己定（洗必泰）
任备一种。
　　　　3．导尿包，内含无菌孑L巾，大、中、小三种型号导尿管各1根，润滑油，试管（留标
本用），尿液容器。
　　　　4．保留导尿时必须备有输液管夹，胶布，外接盛尿塑料袋。
　　　　【方法】
　　　　1．清洁外阴部患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或塑料布。患者先用肥皂液
清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。
　　　　2．消毒尿道口　　用黏膜消毒液棉球，女性由内向外、自上而下消毒外阴，每个棉球
只用一次，尔后外阴部盖无菌孔巾。男性则用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后用无
菌巾裹住阴茎，露出尿道口。
　　　　3．插入导尿管术者戴无菌手套站于患者右侧，按下列程序操作：①以左手拇、示
二指挟持阴茎，自尿道口向外旋转擦拭消毒数次，用黏膜消毒剂，女性则分开小阴唇露出
尿道口，再次用苯扎溴铵棉球，自上而下消毒尿道口与小阴唇；②将男性阴茎提起使其与
腹壁成钝角。右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，
将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入15～20cm，女性则分开小阴唇后，从尿道口插入
约6～8crr？，松开止血钳，尿液即可流出。③需作细菌培养或作尿液镜检者，留取中段尿
于无菌试管中送检。
　　　　4．拔出导尿管将导尿管夹闭后再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留
置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出；外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以
防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。
　　　　【注意事项】
　　　　1．严格无菌操作，预防尿路感染。
　　　　2．插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜，若插入时有阻挡感可稍将导尿管退出后
更换方向再插，见有尿液流出时再深入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复大幅度抽动尿管。
　　　　3．根据不同病人选择不同型号、粗细适宜的导尿管。导尿管的粗细要适宜，对小儿
或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。
　　　　4．对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。
　　　　5．测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残余尿量一般为5～10ml，如超过
100ml，示有尿潴留。
　　　　6．因病情需要留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，
上者需用生理盐水或含低浓度抗菌药液每日冲洗膀胱一次；
再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插人。
　　　　7．长时间留置导尿管时，拔管前三天应定期钳夹尿管，
后膀胱功能的恢复。
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术
有无脱出，留置时间一周以
每隔5～7日更换尿管一次，
每2h放尿液一次，以利拔管
（蒋云生）
　　　　（一）胸膜腔穿刺术
　　　　胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸　　　　j
膜腔内给药。
　　　　【方法】
　　　　1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取
半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
　　　　2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋
后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合x　　　　；
线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤f：作标记。
　　　　3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
　　　　4．用2％利多卡因（I。idocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸　　　　j
润麻醉。
　　　　5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳
夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上　　　　｝
注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射
器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过　　　　｝
深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，　　　　》
转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相　　　　I
通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。　　　　‘善
L．_一一
外界相通
　　　　附图1三通活栓模式图
　　　　6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱
患者静卧。
附录_…临床常用警麓鬟墓i《ll§黟
　　　　粼哆3
　　　　【注意事项】
　　　　1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地
西泮（安定）lOmg，或可待因O．03g以镇静止痛。
　　　　2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感
或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止
抽液，并皮下注射O．1％。肾上腺素O．3～O．5ml，或进行其他对症处理。
　　　　3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～】OOml即可：减压抽液，首次不超过
600m1，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用
无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需
100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
　　　　4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
　　　　5．应避免在第9肋问以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
　　　　6．恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层
与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
　　　　（二）胸膜活体组织检查术
　　　　胸膜活体组织检查术（pleura　bi（）psy）简称胸膜活检。其适应证是不能确定病因的渗
出性胸腔积液患者，尤其是疑为恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。方法有经皮
胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经皮胸膜活检为常用。
　　　　【方法】
　　　　1．患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔
穿刺术抽出部分胸液后进行。
　　　　2．活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位，并在
皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。术前可服用地西泮（安
定）10mg，或可待因30nlg。
　　　　3．用改良的Cope针（附图2）于穿刺点将套针与穿刺
针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后
将套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位
置不动。
　　　　4．将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整
钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨成30度角；左手固定
套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切取下小块（1～2mm）
胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取2～3次。
将切取组织放入10％甲醛或95％乙醇中固定送检。
　　　　【注意事项】
套针
直径
2．8ram
钝头钩针
叵i焉4era到I
　　　　6．．　　　　。u
直径2．4mm
　　　　附图2改良Cope针
　　　　1．有出凝血机制障碍，血小板iopsy，PLB）常用于获取肺部病变病理学和细胞
学标本，定性诊断肺部病变的重要检查，或通过经皮穿刺术局部治疗肺部疾病。
　　　　适应证：①不能确诊的肺部结节病变、空洞病变和纵隔及肺门占位病变；②原因不明
的肺部弥漫性病变；③原因不明紧贴胸壁的病变；④需获取肺部感染的细菌学标本；⑤需
要局部治疗的中晚期肺癌和肺部良性疾病。
　　　　禁忌证：①严重的心肺功能不全者；②疑为血管病变，如动、静脉血管畸形、动脉瘤
者；③有肺大泡、肺囊肿而穿刺道又必须经过者；④有出血性倾向者，如服用抗凝药、凝
血酶原时间或其他凝血因子异常，或血小板减少（