诊断学第七版教材-第122部分

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立即停止操作，并作适当处理。
　　　　3．腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000m1，过多放液可
诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000rr…l补
充白蛋白6～8g，也可以大量放液。
　　　　4．在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。
　　　　5．大量腹水患者，为防止腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层
位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动
一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺人。
　　　　6．术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。
（傅志君）
ij篆淼篇dio剁centpelica　diocen　e抽si耋器器繁冀燃瓣疑
　　　　心包腔穿刺术（　　‘　　r　　　　s）主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊　　豁
断，同时有心包压塞时，通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如　　嚣、
【方法】
　　　　1．患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。目
前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的
穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。
　　　　2．常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2％
利多卡因作逐层局部麻醉。
　　　　3．术者持穿刺针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时，
根据横膈位置高低，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2．Ocm左右进针，应使针
白下而上，向脊柱方向缓慢刺入。剑突下进针时，应使针体与腹壁成30。～40。角，向上、
向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，如针
尖感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深
度，术者将注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管钳。缓慢抽吸，记取液量，留标
本送检。
　　　　4．术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并
应在心电监护下进行穿刺，较为安全。
　　　　2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，
选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液更
为准确、安全。
　　　　3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术
前半小时可服可待因O．03g。
　　　　4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。
　　　　5．抽液量第一次不宜超过100～200nll，重复抽液可逐渐增到300～500ml。抽液速度
要慢，如过快、过多，短期内使大量血液回心可能导致肺水肿。
　　　　6．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。
　　　　7．取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。　　　　‘
　　　　8．术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
（胡申江）
六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术
　　　　（一）肝脏穿刺活体组织检查术
　　　　通过肝脏穿刺吸取活体组织行病理组织学检查，是协助诊断肝脏疾病的良好方法称为
肝脏穿刺活体组织检查术（1iver　biopsy）简称肝活检。
附录一　　临床常用诊断技术
　　　　【适应证】
　　　　1．原因不明的肝脏肿大。
　　　　2．原因不明的黄疸。
　　　　3．原因不明的肝功能异常。
　　　　4．肝脏实质性占位的鉴别。
　　　　5．代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断。
　　　　6．原因不明的发热怀疑为恶性组织细胞病者。
　　　　【方法】
　　　　1．快速穿刺术
　　　　（1）术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定，如有异常，应肌注维生
素K，10mg，每日1次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺。同时应测定血型以备
用。疑有肺气肿者应行x线胸片检查，术前B超定位，确定穿刺方向和深度。
　　　　（2）穿刺时，患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右臂上举于脑后，左背垫一
薄枕。
　　　　（3）穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋问，腋中线第9、10肋间肝实音处穿刺。疑
诊肝癌者，宜选较突出的结节处再用B超定位下穿刺。
　　　　（4）常规消毒局部皮肤，铺巾，用O．5％利多卡因由穿刺点的肋骨上缘的皮肤至肝包
膜进行局部浸润麻醉。
　　　　（5）备好肝脏快速穿刺针（针长7．Ocm，针径1．2mm或1．6mm），针内装有长约2～
3cm实心带小针帽钢针芯活塞，空气和水可以通过，但可阻止吸进针内之肝组织进入注射
器（附图3），将穿刺针连接于10ml注射器，吸人无菌生理盐水3～5ml。
活塞针芯
　　　　附图3快速肝活检穿刺针剖面示意图
　　　　（6）术者先用皮肤穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再持穿刺针由此孔进入，并沿肋骨上
缘与胸壁垂直方向刺入O．5～1．Ocm，然后将注射器内生理盐水推出O．5～1．Oml，以冲出
针内可能存留的皮肤与皮下组织，防止针头堵塞。
　　　　（7）在穿入肝脏前，将注射器抽成5～6ml空气负压，并嘱病人于深呼气末屏气（术
前应让病人练习）。在病人屏气同时，术者双手持针按B超所定方向和深度将穿刺针迅速
刺入肝内并立即拔出，深度不超过6．Ocm。
　　　　（8）拔针后盖上无菌纱布，立即用手按压创面5～10min，待无出血后用2％碘酊消
毒，无菌纱布覆盖，再以胶布固定，用小砂袋压迫，并以多头腹带束紧。
　　　　（9）推动注射器用生理盐水从针内冲出肝组织条于弯盘中，用针尖挑出肝组织置于
4％甲醛小瓶中固定送病理检查。
　　　　（10）穿刺后每隔15～30min测呼吸、血压、脉搏一次，连续观察4小时，无出血可
去除砂袋，再1～2h测呼吸、血压、脉搏一次，观察4h，卧床休息24h。‘
k—叠薯霹0；。。。。，0。f。。，。itIftll…_…。、
附录　　　　一i　0毫ii
　　　　2．B超引导下细针穿刺术
　　　　（1）B超定位穿刺点，消毒、铺巾，局部浸润麻醉同快速穿刺术。
　　　　（2）用手术刀尖将穿刺点皮肤刺一小口，将无菌穿刺探头再次确定进针点和穿刺途
径，稍稍侧动探头，当病灶显示最清晰，穿刺引导线正好通过活检部位时立即固定探头。
　　　　（3）先将带针芯穿刺针从探头引导器穿刺腹壁，于肝包膜前停针，嘱患者于深呼气末
屏气，迅速将穿刺针沿引导线刺入肝脏病灶边缘，拔出穿刺针针芯，将穿刺针与10m1空
注射器紧密连接，迅速将穿刺针推入病灶内2～3cm，用5～6ml空气负压抽吸病灶组织后
拔出穿刺针（附图4）。
　　　　附图4　B超引导下细针穿刺示意图
　　　　（4）将注射器内抽出物推注于盛有4％甲醛小瓶中固定送病理检查。
　　　　（5）穿刺点处理和术后观察同快速穿刺术。
　　　　（二）肝脏穿刺抽脓术
　　　　肝脏穿刺抽脓术（1iver　abscess　puncture）是指对肝脓肿进行穿刺协助疾病诊断和治
疗的操作手术。
　　　　【方法】
　　　　1．术前准备同肝脏穿刺活体组织穿刺术。如疑为阿米巴性肝脓肿时，应先用抗阿米
巴药治疗2～4天，待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿，则应在有
效抗生素控制的基础上进行穿刺。
　　　　2．穿刺部位同前。如有明显压痛点，可在压痛点明显处穿刺。如压痛点不明显或病
变位置较深，则应在B超脓腔定位后再行穿刺。
　　　　3．常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉要深达肝包膜。
　　　　4．先将连接肝穿刺针的橡皮管夹住，然后将穿刺针刺入皮肤，嘱患者在呼气末屏气，
迅速将针头刺入肝内并继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失提示穿刺针已进入脓腔。
　　　　5．将50rr？l注射器接于穿刺针尾的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸，如抽不出
脓液，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则表示未达脓
腔。此时应将针头退至皮下稍改变方向（不得在肝内改变方向），重新穿刺抽脓。抽脓过
程中，可让针随呼吸摆动，不需要用血管钳固定穿刺针头，以免损伤肝组织。当注射器抽
满脓液时，应先钳夹橡皮管，再拔下注射器，排出脓液，再将空注射器与橡皮管连接，再
松开钳夹的橡皮管进行抽脓。
　　　　6．注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽脓液，如脓液黏稠，则用无菌生理盐水稀释
后再抽；如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。
　　　　7．拔针后用2％碘酊消毒，无菌纱布按压数分钟，胶布固定，加压小砂袋，并用多头
带将下胸部扎紧，术后观察同肝脏穿刺活体组织穿刺术。
附录一　　临床常用诊断技术
　　　　8．如脓腔较大需反复穿刺抽脓者，可经套管针穿刺后插入引流管，置管于脓腔内持
续引流脓液。
　　　　【注意事项】
　　　　1．术前检测血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、血型。
　　　　2．穿刺前进行胸部X线、肝脏B超检查测血压、脉搏。
　　　　3．术前应向患者作好解释，嘱穿刺过程中切勿咳嗽，并训练深呼气末屏气的动作。
　　　　4．术前1小时服地西泮10mg。
　　　　5．术后应密切观察有无出血，胆汁渗漏、气胸、损伤其他脏器和感染的征象。
　　　　6．肝穿刺抽脓时进针最大深度不能超过8cm，以免损伤下腔静脉。
（傅志君）
七、肾穿刺活体组织检查术
　　　　肾穿刺活体组织检查（肾活检，renal　biopsy）是诊断肾脏疾病尤其是肾小球疾病必不可
少的重要方法，为临床医师提供病理学诊断依据，对确定诊断、指导治疗及评估预后均有重
要意义。肾活检技术应用已有50余年历史，其方法有开放性肾活检、经静脉肾活检、经皮
穿刺肾活检等，目前最常用的是经皮穿刺肾活检。
　　　　【适应证】
　　　　1．原发性肾小球疾病
　　　　（1）急性肾炎综合征伴。肾功能急剧下降，怀疑急进性肾炎或治疗后病情未见缓解。
　　　　（2）原发性肾病综合征。
　　　　（3）无症状性血尿。
　　　　（4）无症状性蛋白尿，持续性尿蛋白》1g／d。
　　　　2．继发性肾脏病　　临床怀疑但不能确诊或为明确病理诊断、指导治疗、判断预后可
以行肾活检，如狼疮。肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样病变等。
　　　　3．疑为遗传性家族性的肾小球疾病（Alpot’t综合征、薄基底膜病、Fabry’s病等）。
　　　　4．急性肾衰竭　　病因不明或肾功能恢复迟缓时应及早行肾活检，以便于指导治疗。
　　　　5．缓慢进展的肾小管、。肾间质疾病。
　　　　6．移植肾疾病
　　　　（1）原发病再次导致移植肾发病。
　　　　（2）移植肾的肾功能下降。
　　　　（3）移植肾排斥反应。
　　　　（4）环孢素等抗排斥反应药物引起的肾毒性损害。。
　　　　【禁忌证】
　　　　1．绝对禁忌证
　　　　（1）孤立肾。
　　　　（2）精神病，不能配合者。
　　　　（3）严重高血压无法控制者。
　　　　（4）有明显出血倾向者。
　　　　（5）固缩肾。
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附　　录
　　　　2．相对禁忌证
　　　　（1）泌尿系统感染：如肾盂肾炎、结核、肾盂积脓、肾周围脓肿等。
　　　　（2）。肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤。
　　　　（3）多囊肾或肾多发性囊肿。
　　　　（4）肾位置不佳，游离肾。
　　　　（5）慢性？肾衰竭，虽然原发病不一，但发展到肾衰竭期则肾脏病理基本一致，可以不
穿刺。如慢性肾衰时肾体积不小，基础肾功能尚可，肾功能损害存在可逆因素可以穿刺。
　　　　（6）过度肥胖、大量腹水、妊娠等不宜穿刺。
　　　　（7）严重心衰、贫血、休克、低血容量及年迈者不宜穿刺。
　　　　【穿刺方法】
　　　　1．穿刺针：有Me：nghini型穿刺针和Tru—cut型穿刺针等负压吸引穿刺针；也有手动、
半自动和自动穿刺针等，一人操作。
　　　　2．经皮肾穿刺定位多用B超定位，测右肾下极至皮肤的距离及。肾厚度。一般先选右
？肾下极，约相当于第1腰椎水平，第12肋缘下O．5～2．Ocm，距脊柱中线6～8cm。近年
多用B超穿刺探头实时定位，采用自动穿刺针，直视下可见穿刺针尖部位，准确定位于。肾
脏下极，ls内自动穿刺针套管针快速自动切割。肾脏下极，组织长约1．6～2．Ocm，突出优
点是定位更为准确、并发症少，几乎无肉眼血尿。
　　　　3．体位：病人取俯卧位，腹部肾区相应位置垫以10～16cm长布垫，使肾脏紧贴腹
壁，避免穿刺时滑动移位。
　　　　4．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌洞巾，2％利多卡因作穿刺点局麻。
　　　　5．根据B超测量的皮肾距离，于病人吸气末屏气时用腰穿针试探刺人，观察到针尾
随呼吸摆动后，退出腰穿针，边退边注入2％利多卡因，同时测皮肤至肾距离。
　　　　6．穿刺针刺人，到？肾包膜脂肪囊时随呼吸摆动。令病人吸气末屏气（用负压吸引穿
刺针时，此时助手抽吸造成负压），立即快速将穿刺针刺入肾实质3cm左右取组织并迅速
拔出，嘱病人正常呼吸。助手加压压迫穿刺点5min以上。
　　　　7．标本的分割与处理？肾脏病理应包括光镜、免疫荧光和电镜检查，对标本分割和保
存有不同要求。电镜：切割至O．5mm大小，用2％～3％戊二醛固定，4℃保存；免疫荧
光：切割至3～5mm大小，用生理盐水，一20℃保存；光镜：其余部分标本放入10％甲
醛固定液内用作光镜检查。
　　　　【注意事项】
　　　　1．术前准备　　应作出凝血时间、血小板、血红蛋白及部分活化凝血活酶时间、凝血
酶原时间检查；训练病人呼吸屏气动作；尿常规、中段尿细菌培养排除上尿路感染。拍摄
肾区平片帮助定位，作肾B超排除孤立肾、多囊肾等。有严重高血压时应先控制血压。