诊断学第七版教材-第123部分

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肾区平片帮助定位，作肾B超排除孤立肾、多囊肾等。有严重高血压时应先控制血压。
　　　　2．术后观察处理　　可以选择使用砂袋压迫，腹带包扎腰腹部。卧床制动24h，密切观
察血压、脉搏及尿液改变。有肉眼血尿时，延长卧床时间，饮水。一般在24～72h内肉眼
血尿可消失，持续严重肉眼血尿或尿中有大量血块时，注意病人有可能出现失血性休克，
给予卧床，应用止血药，输血等处理；如仍出血不止，可用动脉造影发现出血部位，选择
性栓塞治疗，或采用外科手术方法止血。
　　　　3．并发症　　①血尿；②肾周血肿；③感染；④损伤其他脏器（肝、脾）；⑤。肾撕裂
伤；⑥动静脉瘘形成；⑦肾绞痛；⑧大量出血导致休克等。
（陈文彬唐万欣）
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附录一　　临床常用诊断技术
八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术
　　　　（一）骨髓穿刺术
　　　　骨髓穿刺术（b（）ne！marrow　puncture）是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨
髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生
物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
　　　　【方法】
　　　　1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l～2cm处，该处骨面平坦，易于
固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。
③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大
血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其
他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。
　　　　2．体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人
取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
　　　　3．麻醉　　常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2％利多卡因
做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
　　　　4．固定穿刺针长度　　将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约
1．5cm，胸骨穿刺约1．Ocm。
　　　　5．穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，
若为胸骨穿刺则应与骨面成30'’～40。角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体
长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针
已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以
达到固定为止。
　　　　6．抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10—m1或201n1），用适当的力
量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液
进入注射器。抽取的骨髓液一般为O．1～O．2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀
释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2m1，
以用于细菌培养。
　　　　若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（dry　tap），此时应重新插
上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺人少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取
得红色骨髓液。
　　　　7．涂片　　将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。
　　　　8．加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手
将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，再用胶布加压固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人
禁止骨髓穿刺检查。
　　　　2．骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
　　　　3．穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力
过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。
　　　　4．穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。
应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。
　　　　5．做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判
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断、细胞计数和分类结果。
　　　　6．行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。
　　　　7．由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立
即涂片。
　　　　8．送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。
　　　　9．麻醉前需做普鲁卡因皮试。
　　　　（二）骨髓活组织检查术
　　　　骨髓活组织检查术（bone　marrow　tfiopsy）是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生
异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍
性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。
　　　　【方法】
　　　　1．选择检查部位　　骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘。
　　　　2．体位采用髂前上棘检查时，病人取仰卧位；采用髂后上棘检查时，病人取侧
卧位。
　　　　3．麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后行皮肤、皮下
和骨膜麻醉。
　　　　4．穿刺将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手拇指和示指将穿
刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后，拔出针
芯，在针座后端连接上接柱（接柱可为1．5cm或2．Ocm），再插入针芯，继续按顺时针方
向进针，其深度达1．Ocm左右，再转动针管360~’，针管前端的沟槽即可将骨髓组织离断。
　　　　5．取材　　按顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95％乙醇或10％甲醛
中固定，并及时送检。
　　　　6．加压固定　　以2％碘酊棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压迫创口，敷以消毒
纱布并固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．开始进针不要太深，否则不易取得骨髓组织。
　　　　2．由于骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般
不用于吸取骨髓液做涂片检查。
　　　　3．穿刺前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别注意，血友病病
人禁止骨髓活组织检查。
九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术
　　　　（一）淋巴结穿刺术
　　　　淋巴结分布于全身，其变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关。感染、
造血系统肿瘤、转移癌等多种原因均可使淋巴结肿大，采用淋巴结穿刺术（1ymph　rLode！
puncture）采集淋巴结抽取液，制备涂片进行细胞学或病原生物学检查，以协助临床
诊断。
　　　　【方法】
　　　　1．选择穿刺部位　　选择适于穿刺、并且明显肿大的淋巴结。
　　　　2．消毒　　常规消毒局部皮肤和操作者的手指。
　　　　3．穿刺　　操作者以左手拇指和示指固定淋巴结，右手持10ml干燥注射器（针头为
18～19号），沿淋巴结长轴刺入淋巴结内（刺入的深度因淋巴结的大小而定），然后边拔
针边用力抽吸，利用负压吸出淋巴结内的液体和细胞成分。
附录一临床常用诊断技术
　　　　4．涂片　　固定注射器的内栓，拔出针头后，将注射器取下充气后，再将针头内的抽
取液喷射到载玻片上，并及时制备涂片。
　　　　5．包扎固定穿刺完毕，穿刺部位敷以无菌纱布，并用胶布固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．要选择易于固定、不宜过小和远离大血管的淋巴结。
　　　　2．穿刺时，若未能获得抽取液，可将穿刺针由原穿刺点刺入，并在不同方向连续穿
刺，抽取数次，直到获得抽取液为止（但注意不能发生出血）。
　　　　3．制备涂片前要注意抽取液的外观和性状。炎性抽取液为淡黄色，结核性病变的抽
取液为黄绿色或污灰色黏稠样液体，可见干酪样物质。
　　　　4．最好于餐前穿刺，以免抽取液中脂质过多，影响检查结果。
　　　　（二）淋巴结活组织检查术
　　　　当全身或局部淋巴结肿大，怀疑有白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病、结核、肿
瘤转移或结节病，而淋巴结穿刺检查不能明确诊断时，应采用淋巴结活组织检查术
（1ymph　node　biopsy）进行检查，以进一步明确诊断。
　　　　【方法】
　　　　1．选择穿刺部位一般选择明显肿大、且操作方便的淋巴结。对全身浅表淋巴结肿
大者，尽量少选择腹股沟淋巴结。疑有恶性肿瘤转移者，应按淋巴结引流方向选择相应组
群淋巴结，如胸腔恶性肿瘤者多选择右锁骨上淋巴结；腹腔恶性肿瘤者多选择左锁骨上淋
巴结；盆腔及外阴恶性肿瘤者多选择腹股沟淋巴结。
　　　　2．麻醉　　常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后做局部麻醉。
　　　　3．取材常规方法摘取淋巴结。
　　　　4．送检摘取淋巴结后，立即置于10％甲醛或95％乙醇中固定，并及时送检。
　　　　5．包扎固定　　根据切口大小适当缝合数针后，以2％碘酊棉球消毒后，敷以无菌纱
布，并用胶布固定。
　　　　【注意事项】
　　　　1．操作时应仔细，避免伤及大血管。
　　　　2．如果临床诊断需要，可在淋巴结固定前，用锋利刀片切开淋巴结，将其剖面贴印
在载玻片上，染色后显微镜检查。
十、腰椎穿刺术
（刘成玉）
　　　　腰椎穿刺术（1umbar　puncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑
血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻
塞等，有时也用于鞘内注射药物。　　　　’
　　　　【方法】
　　　　1．患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹
部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢
胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
　　　　2．确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，
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附录　　。i参joi00　0一iij
相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
　　　　3．常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局
部麻醉。
　　　　4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向
缓慢刺入，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻
力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑
脊液流出。
　　　　5．放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH　zo
（O．098kPa一10mmH　2（））或40～50滴／分钟。若继续作Queckenstedt试验，可了解蛛网
膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同
时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫
后10～20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉
后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓
慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，颅内压增高者，禁作此试验。
　　　　6．撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。
　　　　7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
　　　　8．去枕平卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。
　　　　【注意事项】
　　　　1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿
或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅
后窝有占位性病变者均列为禁忌。
　　　　2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应
处理。
　　　　3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。
十一、中心静脉压测定
（胡申江）
　　　　中心静脉压（central　venotls　presstJre，cVP）是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压
力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压；后者受静
脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。
　　　　CvP测定常用于：①急性循环功能不全；②大量输液或心脏病人输液；③危重病人
或体外循环手术。
　　　　CvP正常值为50～1201…amH　20（101TIBRH　20一O．098kPa），降低与增高均有重要临床
意义。如休克病人CvP100mmH　z0，则表示容量血管过度收缩或有心力衰
竭的可能，应控制输液速度、输液量或采取其他相应措施。
　　　　若CVP》150～200rnmH：o表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输
液或严格控制输液速度，并给予快速洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。
　　　　如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的
#豁*《；．｛；《｝，i￡l　　。，；，。．
附录一　　临床常用诊断技术
CVP可高达250mmH。o以上，不能代表真正的CVP。
　　　　少数重症感染患者CVP