诊断学第七版教材-第14部分

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原及粪胆素减少或阙如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
　　　　（四）先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄
疸，本组疾病临床上少见
　　　　1．GiIbert综合征　　系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不
足，致血中ucB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，肝功能也正常。
　　　　2．Dubin—Johnson综合征　　系由肝细胞对CB及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂）
向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。
　　　　3．crigIe卜Najjar综合征　　系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致uCB不能形成CB，
导致血中UCB增多而出现黄疸，本病由于血中ucB甚高，故可产生核黄疸（nuclear
jaundice），见于新生儿，预后极差。
　　　　4．Rotor综合征　　系由肝细胞对摄取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中胆红素增
高而出现黄疸。
　　　　综上所述，黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检
查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查的区别见表卜4—5。
表1—4—5三种黄疸实验室检查鉴别要点
　　　　溶血性黄疸一般黄疸程度较轻，慢性溶血者黄疸呈波动性，临床症状较轻，诊断无大
困难。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的类型与血清酶学改变
的分析最为关键。应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值多在
60％以上，甚至高达80％以上，肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学检查项目
繁多，前者反映肝细胞损害的严重程度（ALT、AST等），而后者反映胆管阻塞（ALP、
5I　NT和GT），但二者亦有重叠或缺乏明确界线。因此，需要在此基础上选择适当的影
像学检查、其他血清学试验甚至活体组织学检查等检查措施。
　　　　【辅助检查】下列各项检查，对黄疸的病因诊断有较大帮助。
　　　　1．B型超声波检查　　对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系
第四章常见症状
统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助。
　　　　2．x线检查　　腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发现胆管结石，并可
判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。
　　　　3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影（EROP）　　可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无
病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。
　　　　4．经皮肝穿刺胆管造影（PTc）　　能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞
与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。
　　　　5．上腹部CT扫描对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。
　　　　6．磁共振成像（MRI）　　对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于cT，诊断胆管扩张不比cT
优越，但诊断胆石相当敏感。
　　　　7．放射性核素检查应用”。金或”锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用”’碘玫瑰红
扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。
　　　　8．磁共振胰胆管造影（MROP）　　是利用水成像原理进行的一种非介人性胰胆管成像
技术。因胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRcP可清晰显示胆管系统的形
态结构。是一种无创性胆管显像技术，对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作
出比较客观的诊断。它操作简单、安全、无创、不必使用造影剂、不需要进行术前准备，
特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的一般情况较差的患者。
　　　　9．肝穿刺活检及腹腔镜检查　　对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检
用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍
而致内出血，故应慎重考虑指征。
　　　　【伴随症状】伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。
　　　　1．黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病
毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
　　　　2．黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒
战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或
胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
　　　　3．黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝
炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或
继发性肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。
　　　　4．伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管
结石等。
　　　　5．伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原
因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。
　　　　6．伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．确定是否黄疸病人所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血
症等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。
　　　　2．黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期
酗酒或肝病史。
　　　　3．黄疸的时间与波动情况　　有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。
　　　　4．黄疸对全身健康的影响　　肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天
性非溶血性黄疸全身情况较好。
　　　　总之，对黄疸患者应首先确定黄疸的类型，再确定黄疸的病因。应从临床、实验室、
哆赫稿墼？。讽l诊
器械检查等多项指标人手，认真分析、合理安排必要的辅助检查，及时作出判断。
第十七节　　腰　　背　　痛
（苌新明）
　　　　腰背痛（1umbodorsalgia）是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，其中
局部病变占多数，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放
射性腰背痛也极为常见。
　　　　【病因病理及分类】
　　　　腰背痛的病因复杂多样。按病因可分为5大类。按解剖部位可分为4大类。
　　　　1．外伤性
　　　　（1）急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组
织损伤。
　　　　（2）慢性损伤：工作时的不良体位，劳动姿势，搬运重物等引起的慢性累积性损伤。
在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。
　　　　2．炎症性　　引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：
　　　　（1）感染性：可见于结核菌，化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性
炎症。
　　　　（2）无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。导致
骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。
　　　　3．退行性变近年来因胸腰椎的退行性改变引起的腰背痛呈上升趋势。人体发育一
旦停止，其退行性改变则随之而来，一般认为人从20～25岁则开始退变。包括纤维环及
髓核组织退变。如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随
椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压
迫或刺激神经引起疼痛。
　　　　4．先天性疾患最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因。常见的有隐性脊柱裂、
腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无
症状。但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。
　　　　5．肿瘤…I生疾患　　原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。
　　　　腰背部的组织，自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨和脊髓。上
述任何组织的病变均可引起腰背痛。此外腰背部的邻近器官病变也可引起腰背痛。按引起
腰背痛的原发病部位可分为：
　　　　（1）脊椎疾病：如脊椎骨折，椎间盘突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎肿
瘤，先天性畸形等。
　　　　（2）脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。
　　　　（3）脊神经根病变：如脊髓压迫症，急性脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。
　　　　（4）内脏疾病：呼吸系统疾病，如肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病如肾及
输尿管结石、炎症；盆腔、肓肠、前万II隙砖子官附件餐痒均可引击己放射性腰背部疼痛。
镰四章｜蒋觅l痕牧
　　　　【临床表现及特点】
　　　　不同疾病引起的腰背疼痛具有不同特点。以下简述引起腰背痛常见疾病的临床特点：
　　　　1．脊椎病变
　　　　（1）脊椎骨折有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛
和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。
　　　　（2）椎间盘突出，青壮年多见，以腰。～骶。易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓
慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳
嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。
　　　　（3）增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者，晨起时感腰痛、酸
胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明
显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。
　　　　（4）结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。
背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜
间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓
压迫症状。
　　　　（5）化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影
感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。
　　　　（6）脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多
发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有
放射性神经根痛。
　　2．脊柱旁组织病变
　　（1）腰肌劳损：常因‘腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休
息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。
　　　　（2）腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤
维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，
活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解。
　　3．脊神经根病变
　　（1）脊髓乐迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主
要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放
射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼
痛，并可有感觉障碍。
　　　　（2）蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的
腰背痛。
　　　　（3）腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放
射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。
　　　　4．内脏疾病引起的腰背痛
　　　　（1）泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等
多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有
轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和
压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。
　　　　（2）盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿
急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有
下腹坠胀感和盆腔压痛。
　　　　5．消化系统疾病　　消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人纤维进入相同的脊
髓段，故内脏传人疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传人纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指
肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。于上腹部
疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之
一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗
恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛。
　　　　6．呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛
的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、
无压痛、运动不受限。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为
先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。
　　　　2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。
　　　　3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱
炎和椎旁脓肿。
　　　　4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛
伴血尿，见于肾或输尿管结石。
　　　　5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或
便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。
　　　　6．腰痛伴月经异常、痛经、