诊断学第七版教材-第2部分

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析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能发生的疾病。
　　　　临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断
至关重要。临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病
可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此，
学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。例如问
诊时患者诉头痛，那么必须注意该症状是否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能
紊乱，或是由于各种原因引起的，如颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿
之故。又如视诊时发现患者皮肤黄染，那么可能会考虑到患者近期是否进食大量胡萝卜素
含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染，或是由于胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疸，或为
肝病造成的肝性黄疸；抑或由溶血性疾病发生的溶血性黄疸。又如触诊时于右上腹触及包
块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自肝脏的肿瘤。再如叩诊时发现
患者两侧胸部均为清音，此系正常肺部的叩诊音，然而，如发现患者一侧下胸部叩诊浊
音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚的病理生理改变。此外，
听诊时闻及患者两肺均为肺泡呼吸音，此为正常生理状态下的呼吸音，但如于某肺野听及
支气管呼吸音，该体征除正常情况下可于气管和主支气管区域闻及外，则应考虑到该区域
有实变的可能。如于某肺野闻及湿性哕音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其
病理生理基础多系支气管一肺炎症或有肺水肿存在等。总之，在问诊和体格检查过程中所
发现的每个症状和体征、大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能
性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及正常与异常的鉴别，也会涉及异
常的临床征象间的初步鉴别诊断（differential　diagnosis），最后提出可能的诊断来。
　　　　必须强调，诊断学课程中所涉及的诊断。与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区
别。例如内科学对疾病的诊断主要依据病因、临床表现、实验室检查和其他辅助检查或特
殊检查结果的特点，应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别，最后提出比较符
合患者客观表现的临床诊断。然而，如果要求尚未开始学习临床课程的医学生来掌握如诊
断内科疾病一样来学习诊断学，那么，势必会造成脱离实际，不但诊断不了疾病，而且会
影响对物理检查和一般实验室检查基本技能和方法的掌握。因此，过多地增加有关临床各
学科的内容于诊断学课程中，应予避免。临床医学专业三年级的学生，其实验诊断的教学
内容应有别于检验医学专业，主要是实验的临床应用，而不是检验技术方法的研究和改
进。实验诊断的教学原则应是让学生掌握概念性、普遍性和实用性的内容。因此，实验诊
断教学的重点应使学生掌握实验项目选择的原则，实验结果的分析，以指导疾病的诊断。
至于特殊性、复杂性和高精尖的内容可留待临床各科的教学和继续教育的过程中予以
完成。
　　　　当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有
计算机体层扫描（cT）、仿真内镜、磁共振肠道造影、计算机放射摄影系统（corrlputer
radiography）、数字放射摄影系统（digital　radiography）、三维彩色多普勒超声检查及正电
子发射断层摄影术（positron　eml‘ssion　tomography）等。分子生物学方面有DNA重组技
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术、荧光定量PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术等。这些新技术无疑会给我们
作出诊IN带来巨大的帮助。使我们能更及时、更准确地诊断疾病，从而作出正确的治疗方
案，极大地提高了临床诊断水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观，更细致的病理改
变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊IN，但基本的物理检查方法，如视诊
时检查者视觉所能感受到的直观改变，触诊时检查者经触觉所获得的特殊信息，叩诊时所
发现的叩诊音的变化，以及听诊时所闻及的杂音、哕音的真实音响等，尚难从上述的高新
技术的检查中如实地反映出来。另一方面，据有关研究认为，目前大规模应用高、精、尖
检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规
的实验室检查，更不能取代临床医生的诊断思维。因此，如果放弃了最基本的全面系统的
体检和规范的思维程序去考虑和分析问题，不进行成本一效益（cost—effective）分析，盲
目追求高新技术检查，这不仅会扰乱诊断思维，造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使
诊断陷入误区。所以，对于医学生来说，学习诊IN学既然是为学习临床医学各课程诊断疾
病奠定基础，那么，强调正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和
十分必要的。
　　　　从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才
能逐步实现的。学习诊IN学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床
学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能通过一次学习
即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，
直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断反复和继续巩
固。这样才是名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病的基础，而且
也是学习临床医学其他各专业课程的基石。
三、建立和完善正确的诊断思维
　　　　一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。目前，流行病学和循证
医学（evidence—based　medicine）已蓬勃兴起，给传统的诊断学带来了新的变革。在医学
迅猛发展，临床实践日新月异的今天，临床医生面临的问题是如何从众多资料中有效地挑
选出符合客观实际的证据，以作出合理的诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其
运用于I临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。
　　　　面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师
所必须应对的严峻挑战。症状、体征、化验和辅助检查的结果是一不可分割的整体，不能
只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史地去分析和判断问题，否
则，十有八九会发生错误。临床医师之所以要以临床为主，主要在于他面临的是病人、环
境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某种局部征象或某一检验或辅助检查
的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，一些发达
国家已将系统评价（systematic　review）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。即按
照某特定病种的诊断、治疗方法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized
controlled　trials）结果，并进行科学的定量合成或荟萃分析（meta…analysis），从而得出综
合可靠的诊断或治疗结论。
　　　　正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到
互相启发、诱导和取长补短的作用。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的
广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能正是自
己的疏忽所在。医学领域的范围很广，个人的毕生精力毕竟有限，精通只能是相对而言。
特别是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业分科越来越细的今天，专科医师的知
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识更新，更有赖于其他各科和各级医师间的相互渗透和相辅相成。
　　　　一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要
尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。否则将会造成治疗上的盲目性或延误病情。
临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断来取代病理学和
病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更
可靠，才能使病人得到及时而有效的治疗。
　　　　总之，临床医生在日常医疗实践工作中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临
床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性
认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始、反复循环，才能使正确的诊断思维不断地
建立和完善，才能把诊断的失误减至最小的限度。
四、学习诊断学的要求
　　　　在诊断学的教学活动中，学生经常要面对患者，因此，必须要求学生要耐心倾听患者
的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患
者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。学习诊断
学的基本要求如下：
　　　　1．能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联
系和临床意义。
　　　　2．能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。
　　　　3．熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的选择，
检验的目的和临床意义。了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果
对疾病的诊断意义。
　　　　4．掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心
肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电
图改变。
　　　　5．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，
字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。
　　　　6．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊
断印象或初步诊断。
（陈文彬）
第一篇　　问
乘一孺　　lDJ
第一章　　问诊的重要性
　　　　问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分
析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（history　taking）的主要手段。病史的完
整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基
本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
　　　　通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾
病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检
查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常
通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体
只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而
患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等
症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料
却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本
确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然
使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病
情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。
　　　　采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关
系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心
与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治
疗外，还要其他功能，如教育患者，向患者提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作
用。医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧。交流
与沟通技能是现代医生重要的素质特征。
　　　　1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的生物一心理一社会医学模式对医
生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文
科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。这
也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，以及教育患者的技能。
　　　　根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者
即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习
和掌握是后者的基础，初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。
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第二章　　问诊的内容
　　　　（一）一般项目（general　data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚
姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程
度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不
能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬，
可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
　　　　（二）主诉（chief　complaint