诊断学第七版教材-第21部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


　　　　姿势（posture）是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。正常的姿
势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影
响，如疲劳和情绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态。患者因疾病的影响，可出
现姿势的改变。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后
仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性
疼痛发作时，患者常捧腹而行。
十一、步态
　　　　步态（gait）指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的
影响而有不同表现，如小儿喜急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人则常为小步慢行。当
患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见
的典型异常步态有以下几种。
　　　　1．蹒跚步态（waddling　gait）　　走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、
进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。
　　　　2．醉酒步态（drinken　man　gat’t）　　行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。
见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
　　　　3．共济失调步态（ataxic？gait）　　起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚
间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。　　．
　　　　4．…隘张步态（festinating　gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。
见于震颤麻痹患者（图2—2—5）。
　　　　5．跨阈步态（steppage　gait）　　由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬
高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹（图2—2—6）。
　　　　6．剪刀步态（sciSSOI‘s　gait）　　由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明
显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者（图2—2—7）。
　　　　7．间歇？陛跛行（intermittent　claLtdication）　　步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被
迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。
图2…2．5？慌张步态
图2—2．6跨阈步态　　　　图2…2—7剪刀步态
第二节皮　　肤
　　　　皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变
和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改
变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，
有时尚需配合触诊。
一、颜色
　　　　皮肤的颜色（skin　coloi‘）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂
肪的厚薄有关。
　　　　1．苍白（pallor）　　皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、
惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞
有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。
　　　　2．发红（redness）　　皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红
细胞量增多所致，在生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎
球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于Clashing综
合征及真性红细胞增多症。
　　　　3．发绀（cyanosis）　　发绀是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见
于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症，见第一篇第四章第七节。
　　　　4．黄染（stained　yellow）　　皮肤黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：
　　　　（1）黄疸：由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤黏膜乃至体液及其他组织黄染的现象
为黄疸。血清总胆红素浓度超过34“m01／L时，可出现黄疸。黄疸引起皮肤黏膜黄染的特
点是：①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高
黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄
色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。
　　　　（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增
高，当超过2．5g／L时，也可使皮肤黄染。其特点是：①黄染首先出现于手掌、足底、前
额及鼻部皮肤；②一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染；③血中胆红素不高；④停止食用富含
胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。
募二章、一3I｛＆检查
　　．（3）长期服用含有黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。其特
点是：①黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜；②巩膜黄染的特点是角巩膜缘处
黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。
　　　　5．色素沉着（pigreentatioil）　　色素沉着是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分
或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关
节、肛门周围等处皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉
着，则提示为病理征象。常见于慢性。肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、晚期肝癌。肢
端肥大症、黑热病、疟疾以及使用某些药物如砷剂和抗肿瘤药物等，亦可引起不同程度的
皮肤色素沉着。
　　　　妇女妊娠期间，面部、额部可出现棕褐色对称性色素斑，称为妊娠斑；老年人也可出
现全身或面部的散在色素斑，称为老年斑。
　　　　6．色素脱失正常皮肤均含有一定量的色素，当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转
化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的色素脱失，有白癜、白斑及
白化症。
　　　　（1）白癜（vitil’＇go）：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进
展缓慢，无自觉症状亦不引起生理功能改变。见于白癜风，有时偶见于甲状腺功能亢进、
肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者。
　　　　（2）白斑（1eukoplakia）：多为圆形或椭圆形色素脱失斑片，面积一般不大，常发生于
口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。
　　　　（3）白化症（albinismus）：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性
酪氨酸酶合成障碍所致。
二、湿度
　　　　皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较
干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理的调节功能。在病理情况下，可发生出
汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。如风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；甲状腺
功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核
病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。
三、弹性
　　　　皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿
童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎
缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和
示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱，
后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤
弹性增加。
四、皮疹
　　　　皮疹（skin　eruption）多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依
据。皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。其出
现的规律和形态有一定的特异性，发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发
展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。
临床上常见的皮疹有以下几种。
镶体禚硷查　　　　g0　0｜｜
　　　　嚣穗魏戆奢i。
　　　　1．斑疹（nlaculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹
毒、风湿性多形性红斑等。
　　　　2．玫瑰疹（r　c）seola）为一种鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm，为病灶周围血管扩张所
致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹
部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
　　　　3．丘疹（papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿
疹等。
　　　　4．斑丘疹（macul（）papulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、
猩红热和药物疹等。
　　　　5．荨麻疹（urtl‘earia）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮
肤变态反应所致，见于各种过敏反应。
五、脱屑
　　　　皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，
一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于
猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。
六、皮下出血
　　　　皮下出血（subcutane（）us｝lemorr．hage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小
于2mm称为瘀点（petechia），3～5mm称为紫癜（purpura），大于5mm称为瘀斑（ec—
chymosis）；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）。检查时，较大面积的
皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压
时，一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮
肤表面，且表面光亮。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以
及毒物或药物中毒等。
七、蜘蛛痣与肝掌
　　　　皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spidm‘angio—
ma）（图2—2—8a，b，c）。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸
和肩部等处，其大小不等。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网
立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱
有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
图2．2．8a蜘蛛痣
图2．2．8b蜘蛛痣
3目i●，　　；酒ⅪjⅫ月｛0　　　　．。．jg《0
　　　　图2．2—8c蜘蛛痣
　　　　慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，
2—2—9），发生机制与蜘蛛痣相同。
第二章一般检继
图2—2—9肝掌
加压后褪色，称为肝掌（1iver　palms）（图
八、水肿
　　　　皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿（edema）。水肿的检查应以视
诊和触诊相结合，仅凭视诊虽可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。凹陷性水肿局部受
压后可出现凹陷，而黏液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组
织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
　　　　轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下
陷，平复较快。
　　　　中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
　　　　重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、
腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。
九、皮下结节
　　　　皮下结节（subcutaneous　nodules）较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须
触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压
痛等。位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌肉
表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦虫囊蚴结节；如结节沿末梢动脉分布，可
为结节性多动脉炎；如指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为
osler小结，见于感染性心内膜炎；游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫病；
无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。
十、瘢痕
　　　　瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术
等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。如癫痫患者摔伤后常出现额部与面部
瘢痕；患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者，在其面部或其他部位有多数
大小类似的瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈合后的1患者常遗留颈部皮肤瘢痕。
十一、毛发
　　　　毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不
同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。正常人毛发的多少存在一定差异，一般男性体毛
87
；#｛*§｛，　　。疆≤《≈萼§0鑫霪矮霪*孽j，，冀莲疆萋｛：
冬曝？第二镐侮幅检查。。豢遴_00　7jjj　l繁麟
较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可延至肛门前方；
女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头
发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。
　　　　毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于一些内分泌疾病，如
Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚
可生长胡须。病理性毛发脱落常见于以下原因：
　　　　（1）头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等可呈不规则脱发，以顶部为著。
　　　　（2）神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。
　　　　（3）某些发热性疾病：如伤寒等。
　　　　（4）某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。
　　　　（5）理化因素性脱发：如过量的放射线