诊断学第七版教材-第22部分

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　　　　（4）某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。
　　　　（5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。
第三节　　淋　　巴　　结
　　　　淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋
巴结较小，直径多在O．2～O．5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易
触及，亦无压痛。
一、表浅淋巴结分布
　　　　（一）头颈部（图2—2—10）
　　　　1．耳前淋巴结位于耳屏前方。
　　　　图2—2—10颈部淋巴结　　　　图2—2…11　　腋窝淋巴结
2．耳后淋巴结位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。
3．枕淋巴结　　位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
4．颌下淋巴结位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。
5．颏下淋巴结位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
6．颈前淋巴结位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
7．颈后淋巴结位于斜方肌前缘。
8．锁骨上淋巴结　　位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
第二
（二）上肢　　　　f
1．腋窝淋巴结是上肢最大的淋巴结组群，可分为5群（图2—2—11）：
（1）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。
（2）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
（3）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。
（4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
　　　　（5）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
　　　　2．滑车上淋巴结　　位于上臂内侧，内上髁上方
3～4cm~Zl：，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
　　　　（三）下肢
　　　　1．腹股沟淋巴结　　位于腹股沟韧带下方股三角内，
它又分为上、下两群（图2…2—12）：
　　　　（1）上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，
故又称为腹股沟韧带横组或水平组。
　　　　（2）下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故
又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。
　　　　2．胭窝淋巴结　　位于小隐静脉和胭静脉的汇合处。
二、检查方法及顺序
　　　　．．．．　　．　　　　图2—2…12腹股沟淋巴结
　　　　（一）检查方法
　　　　检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，
颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
　　　　触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部
位的皮肤上进行滑动触诊，这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动
的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
　　　　检查颈部淋巴结时可站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑
动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。被检查
者卧位时，检查颈部淋巴结见图2—2—13。检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧
位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至
锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手
检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查
者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸（图2…2…14）。
图2…2．1　3颈部淋巴结触诊
图2…2—14滑车上淋巴结触诊
．、嘲
曼聱j。箦二镐侮禚检查
√∞
　　　　发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，
局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
　　　　（二）检查顺序
　　　　全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应
特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏
下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴
结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结
的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、胭窝部。
三、淋巴结肿大病因及表现
　　　　淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。
　　　　（一）局限…眭淋巴结肿大
　　　　l_非特异…陛淋巴结炎　　由引流区域的急、慢性炎症所引起，如急性化脓性扁桃体炎、
齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大。急性炎症初始，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、
无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结可缩小或消退。
　　　　2．淋巴结结核　　肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不
等，可相互粘连，或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破溃后
形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。
　　　　3．恶性肿瘤淋巴结转移　　恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样
感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向
右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导
管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的
标志。
　　　　（二）全身性淋巴结肿大
　　　　1．感染性疾病病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于布
氏杆菌病、血行弥散型肺结核、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病
等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。
　　　　2．非感染性疾病
　　　　（1）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。
　　　　（2）血液系统疾病：如急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
（高长斌）
（强萎m头部及兵器宦是人体最重要媳外彤特征之一，走检熏着最芄和最
【　　常常能提供很多有价值的诊断资料，应进行全面的视诊、触诊。
第一节头发和头皮
第三章头部
容易见到的部分，仔细检查i1
　　　　，。　　”。：一　　　　0
　　　　检查头发（hair）要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直和疏密
度可因种族遗传因素和年龄而不同。儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白也是老年性改
变。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，
如放射治疗和抗癌药物治疗等，检查时要注意其发生部位、形状与头发改变的特点。
　　　　头皮（scalp）的检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血
肿及瘢痕等。
第二节头　　颅
　　　　头颅（skulI）的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触摸
头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。头颅的大小以头围来衡量，测量
图2．3—1尖颅
时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化
为：新生儿约34cm，出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm，
第二年增加2cm，第三、四年内约增加1．5cm，4～10岁共增加约
1．5cm，到18岁可达53cm或以上，以后几乎不再变化。矢状缝和
其他颅缝大多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。
　　　　头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见
者女日下：　　　　知识宝库考研社区‘Ww”_’。“。。_。。曲友情提示：购买原版，饮水思源。
　　　　1．小颅（microcel：）halia）小儿囟门多在12～18个月内闭合，
如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。
　　　　2．尖颅（oxycephaly）亦称塔颅（tower　skull），头顶部尖突
高起，造成与颜面的比例异常，这是由于矢状缝与冠
状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指（趾）
畸形（acto—cephalosyndactylia），即ApeI‘t综合征
（图2—3—1）。
　　　　3．方颅（squared　skull）前额左右突出，头顶平
坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
　　　　4．巨颅（1arge　skull）额、顶、颞及枕部突出膨
大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于
颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的
特殊表情，称落日现象（setting　sun．phencDmenon），
见于脑积水（图2—3—2）。
　　　　5．长颅（delichocephalia）自颅顶至下颌部的长
图2—3—2脑积水
囔篇
侮格｜槛I聋
度明显增大，见于Manfan综合征及肢端肥大症（图2—2—4）。
　　　　6．变形颅（deformirig　skull）发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨
的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎（paget病）。
　　　　头部的运动异常，一般视诊即可发现。头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意地
颤动，见于震颤麻痹（Par　kins（）n病）；与颈动脉搏动一致的点头运动，称Mtlsset：征，见
于严重主动脉瓣关闭不全。
第三节颜面及其器官
　　　　颜面（face）为头部前面不被头发遮盖的部分，一般可概括为三个类型：即椭圆形、
方形及三角形。面部肌群很多，有丰富的血管和神经分布，是构成表情的基础，各种面容
和表情的临床意义已如前述。除面部器官本身的疾病外，许多全身性疾病在面部及其器官
上有特征性改变，检查面部及其器官对某些疾病的诊断具有重要意义。
一、眼
　　　　眼的检查包括四部分：视功能、外眼、眼前节和内眼。视功能包括视力、视野、色觉
和立体视等检查；外眼包括：眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节包括：角
膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体；内眼，即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检
眼镜在暗室内进行。
　　　　（一）眼的功能检查
　　　　1．视力（visual　act，ity）　　视力分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。其检测是
采用通用国际标准视力表进行：
　　　　远距离视力表。病人距视力表5m远，两眼分别检查。一般先检查右眼，用干净的卡
片或遮眼板盖于左眼前，但勿使眼球受压。嘱受检者从上至下指出“E”字形视标开口的
方向，记录所能看清的最小一行视力读数，即为该眼的远视力。能看清“1．O”行视标者
为正常视力。如远视力未达到正常，可用针孔镜放在被检眼前，测其针孑L视力，如能改
善，则说明视力较差多系屈光不正所致，通常需戴镜矫正。戴眼镜者必须测裸眼视力和戴
眼镜的矫正视力。如在5m处不能辨认O．1行视标者，应让病人逐步走近视力表，直至认
出O．1视标为止，并以实测距离（m）除以正常人能看清该行视标的距离（50m）记录其
视力。如在3m处看清，则记录视力为0．06。在1m处不能辨认O．1行视标者，则改为
“数手指”。让病人背光而立，检查者任意伸出几个手指，嘱其说出手指的数目，记录为数
指／距离（cF／cm）。手指移近眼前到5cm仍数不清，则改为用手指在病人眼前左右摆动，
如能看到，记录为手动／距离（HM／cm）。不能看到眼前手动者，到暗室中用手电筒照被
检眼，如能准确地看到光亮，记录为光感（LP），不能者，记录为无光感。确定有光感
后，还需分别检查视网膜各个部位的“光定位”。良好的光定位通常提示视网膜和视神经
的功能是正常的，反之，则多提示视网膜和视神经的病变。
　　　　近距离视力表。在距视力表33cm处，能看清“1．O”行视标者为正常视力。尚可让病人
改变检查距离，即将视力表拿近或远离至清晰辨认，以便测得其最佳视力和估计其屈光性质
与度数。因此，近视力检查能了解眼的调节能力，与远视力检查配合则可初步诊断是否有屈
光不正（包括散光、近视、远视）和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。
　　　　2．视野（visual　fields）　　是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力
相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用手试对比检查法可粗
略地测定视野。检查方法为：患者与检查者相对而坐，距离约1m，两眼分别检查。如检查右
　　　　视野在各方向均缩小者，称为向心性视野狭小。在视野内的视力缺失地区称为暗点。
视野的左或右一半缺失，称为偏盲。双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢
病变，单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
　　　　3．色觉（coloI‘sensation）　　色觉的异常可分为色弱和色盲两种。色弱是对某种颜色的
识别能力减低；色盲是对某种颜色的识别能力丧失。色盲又分先天性与后天性两种，先天
性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见，遗传方式为伴性遗传，男性发病率为4．7％，
女性为0．7％；后天性者多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。蓝黄色盲极
为少见，全色盲更罕见。
　　　　色觉障碍的患者不适于从事交通运输、服兵役、警察、美术、印染、医疗、化验等工
作，因而色觉检查已被列为体格检查的常规项目之一。
　　　　色觉检查要在适宜的光线下进行，让受检者在50crrt距离处读出色盲表上的数字或图像，
如5～10s内不能读出表上的彩色数字或图像，则可按色盲表的说明判断为某种色盲或色弱。
　　　　4．立体视的检查参见眼科学教材。
　　　　（二）外眼检查（图2—3—3）
内眦
巩膜
瞳孔　　　　角膜　　外眦
　　　　图2—3．3眼的外部结构
　　　　1．眼睑（eyelids）
　　　　（1）睑内翻（entropion）：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。
　　　　（2）上睑下垂（ptosis）：双侧睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下
垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动