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诊断学第七版教材-第28部分
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肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动时，因机体供
氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深
快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感
口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深
而慢的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出co：，进行代偿，以调
节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为
库斯莫尔（鼬JssmauI）呼吸（图2—5—7）。影响呼吸频率和深度的常见因素见表2—5—3。
／、八八八／＼厂＼／、／、八／^＼
正常呼吸
规则而舒适，频率12—20次，分
／＼／＼／＼八／＼
呼吸过缓
呼吸颛率20次，分
过度通气
深呼吸，频率》20次，分
叹气样呼吸
频繁地间插深呼吸
枷／^＼一八叭
潮式呼吸
不同呼吸深度的周期性变化
并间插呼吸停顿
库斯莫尔呼吸
快而深且用力呼吸
／^＼／＼ ／＼Ajk—八
比奥呼吸
间插不规则的周期性呼吸暂停
打乱了呼吸的连续性
图2…5—7常见的呼吸类型及其特点
表2—5—3影响呼吸频率和深度的常见因素
增加
减少
酸中毒（代谢性）
中枢神经系统病变（脑桥）
焦虑
阿司匹林中毒
低氧血症
疼痛
碱中毒（代谢性）
中枢神经系统病变（大脑）
重症肌无力
麻醉药过量
重度肥胖
募五章斌讯
（三）呼吸节律
正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出
现各种呼吸节律的变化。常见的呼吸节律改变见图2—5—7。
1．潮式呼吸 又称陈一施（Cheyne—stokes）呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然
后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼
吸周期可长达30s至2min，暂停期可持续5～30s，所以要较长时间仔细观察才能了解周
期性节律变化的全过程。
2．间停呼吸 又称比奥（Biots）呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时
间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反
馈系统失常。只有缺氧严重，二氧化碳潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸
恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减
弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压
增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后
多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑
动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。
3．抑制性呼吸此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突
然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋
骨骨折及胸部严重外伤等。
4．叹气样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。
此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
常见异常呼吸类型的病因和特点见表2—5—4，图2—5—7。
表2．5．4常见异常呼吸类型的病因和特点
类型
呼吸停止
Biots呼吸
特点 病因
Cheyne—Stokes呼吸
Kussmaul呼吸
呼吸消失
规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸
不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加
和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现
呼吸深快
心脏停搏
颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑
损害（通常于延髓水平）
药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰
竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）
代谢性酸中毒
二、触诊
（一）胸廓扩张度
胸廓扩张度（thot。acic exparision）即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获
得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧
部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展
的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨
水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手
的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等
（图2—5—8a、b，2—5—9a、b）。
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第二篇体格检查
图2…5？8a检查胸廓呼吸动度的方法（前胸部吸气相）
图2—5—8b检查胸廓呼吸动度的方法（前胸部呼气相）
图2…5…9a检查胸廓呼吸动度的方法（后胸部吸气相） 图2—5—9b检查胸廓呼吸动度的方法（后胸部呼气相）
（二）语音震颤
语音震颤（vocal fremitus）为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气
管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤（tactile
fremitus）。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。
检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同
等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注
意有无增强或减弱（图2—5—10a，b），语音震颤检查的部位及顺序见图2—5—11a，b。
图2—5—10语音震颤检查手法
第五章
图2_。…11 语音震颤检查的部位及顺序
a．前胸部b．后胸部
语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。正常人
语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等
因素的影响。一般来说，发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤
强，反之则弱。此外，语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区
域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常成人，
男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部
为强。
语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，
如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。
语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如
大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共
鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增
强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
（三）胸膜摩擦感
胸膜摩擦感（pletlral fricti‘on fremitus）指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸
膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称
为胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互
摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。
必须注意，当空气通过呼吸道内的黏稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一
种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者
则否。
三、叩诊
（一）叩诊的方法
用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种。
1．间接叩诊（indirect percLlssion） 检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，
置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断
由胸壁及其下面的结构发出的声音。该法目前应用最为普遍。
2．直接叩诊（direct。percIJssion） 检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从
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而显示不同部位叩诊音的改变。
胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查
前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上
至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始
沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交
叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部
宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上
下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化（图2—5—12a、b）。
。囊强。。 ’
图2—5—12胸部口口诊的手法
叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜，以右手中
指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上，每次叩击2～3下，
正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。
（二）影响叩诊音的因素
胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变
浊。胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向
四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震
动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺
泡张力增加，叩诊音调亦增高。、
（三）叩诊音的分类
胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，在强度、音调、时限和性质方
面具有各自的特点，现归纳于表2—5—5，供临床上区别叩诊音的类型时参考。
表2．5．5胸部叩诊音的类型和特点
类型 强度 音调 时限 性质
．清音
过清音
鼓音
浊音
实音
响亮
极响亮
响亮
中等
弱
低
极低
商
中～高
高
长
较长
中等
中等
短
空响
回响
鼓响样
重击声样
极钝
j瓣攀胸麟蠢渊黟
（四）正常叩诊音
1．正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多
寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于膝上时的体积较下叶小，含气量较少，虽
上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺上叶为小，且
惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨
骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而
左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音（图2…5…13），又称Traube’S鼓音区。
2．肺界的叩诊
（1）肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法是：自斜方肌
前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终
点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清
音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。因右肺尖／；2置较低，且右侧
肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄（图2…5—14）。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于
肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气
肿的病人。
图2…5—13正常胸部叩诊音
肿尖宽度
（Kronig峡）
清音区
肺F界
移动范围
图2…5—14正常肺尖宽度与肺下界移动范围
（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位
置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。当心脏扩大，心肌肥厚，心
包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反
之，肺气肿时则可使其缩小。
（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线
第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。正常肺…F界的位置可因体型、发育情况的不同而
有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺
下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如
鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
3．肺下界的移动范围 即相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是：首先在平静
呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线
继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静
呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再
由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间
的距离即为肺下界的移动范围（图2…5…15）。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的
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第二篇体格检查
。—蒺蒺蘸鬻豢
方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6～8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，
故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。
肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤
维化等；及肺组织炎症和水�
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