诊断学第七版教材-第31部分

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度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天，
而给予患者及时的治疗。即使在现代医学高
心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检
查提供了有意义的参考；同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，
才能对疾病作出正确的诊断。另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔
马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。
　　　　要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验
外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能。
另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身
表现。
　　　　在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医生多位于患
者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查。心脏检查时，
一方面注意采取视诊（h~spec…tion）、触诊（palpation）、叩诊（peI’cLlSSl‘C）n）、听诊（aus—
cultati。on）依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同
时交替应用两种以上的检查方法加以判断。
一、视诊
　　　　患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以
便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等（图2—5—24）。
　　　　图2—5—24　JtNlff~诊
　　　　（一）胸廓畸形
　　　　正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏有关的胸廓畸形情况。
　　　　1．心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓
正常发育而形成。常见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、
肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大；少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的
右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。位于胸骨右缘第2肋间其附近局部隆
起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致．常仕右u打缩期植动一
第五章胸部检查
　　　　2．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形　　一方面严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一
方面这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性。如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可
伴有马方综合征。参见本章第二节胸廓检查。
　　　　（二）心尖搏动
　　　　心尖搏动（a。picalimpulse）主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应
部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧O．5～1．Ocm，搏动范围
以直径计算为2．O～2．5cmt
　　　　1．心尖搏动移位　　心尖搏动位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响。
　　　　（1）生理性因素：正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2．0～
3．Ocm；右侧卧位可向右移1．O～2．5cm。肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高，使
心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外。若体型瘦长（特别是处于
站立或坐位）使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。
　　　　（2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈
位置改变）（表2—5—9）。
表2—5—9心尖搏动移位的常见病理因素
　　　　2．心尖搏动强度与范围的改变　　也受生理和病理情况的影响。
　　　　生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。
胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。另外，剧烈运动与情绪激动时，
心尖搏动也随之增强。
　　　　病理情况下心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强，如高热、严重贫血、甲状腺功能亢
进或左心室肥厚心功能代偿期。然而，心尖搏动减弱除考虑心肌收缩力下降外，尚应考虑
其他因素影响。心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等。其他造成心尖搏
动减弱的心脏因素有：心包积液、缩窄性心包炎，由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动
减弱；心脏以外的病理性影响因素有：肺气肿、左侧大量胸水或气胸等。
　　　　3．负性心尖搏动（inward　imphlse）　　心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。另外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向
转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
　　　　（三）心前区搏动
　　　　1．胸骨左缘第3～4肋间搏动　　当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，
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臻二毹1莓迫检查　　。｜00rr00j0000｜｜0l
可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先
天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。
　　　　2．剑突下搏动该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理
情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来
自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱
则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指
末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动
脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。
　　　　3．心底部搏动　　胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或
肺动脉高压，也可见于少数正常青年人（特别是瘦长体形者）在体力活动或情绪激动时。
胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
二、触诊
　　　　心脏触诊除可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果外，
尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。与视诊同时进行，能起互补效果。触诊方法是
检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或
示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊（图2—5—25a，b）。
图2—5．25心脏触诊
　　　　（一）心尖搏动及心前区搏动
　　　　触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。心尖
区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，
与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右
心室肥厚的可靠指征。对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴
别。另外，心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊以确定第一、第二心音或收
缩期、舒张期也有重要价值。
　　　　（二）震颤
　　　　震颤（thrill）为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类
似，又称猫喘。震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形
成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。发现震颤后应首先确定部位及来源
（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续
性），最后分析其临床意义。
　　　　在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全
时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心（三尖瓣及肺动脉
第五章胸部检查
瓣）所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质
性病变。触诊有震颤者，多数也可所到响亮的杂音。但是，通常触诊对低频振动较敏感，
而听诊对高频振动较敏感，对于某些低音调的舒张期杂音（如二尖瓣狭窄），可能该杂音
不响亮或几乎听不到，听诊不够敏感，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意。兹将不同
部位与时相震颤的常见相关病变列于表2—5—10。
表2．5．10心前区震颤的临床意义
　　　　（三）心包摩擦感
　　　　可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，
以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。心包摩擦感是由于急性心包
炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁
所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。
三、叩诊
　　　　用于确定心界大小及其形状。心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分，心脏左右缘被
肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音，而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音（图2—5—26）。
通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。但是，在早期右心室肥大时，相对浊音界可能
改变不多，而绝对浊音界则增大；心包积液量较多时，绝对与相对浊音界较为接近。因
此，注意分辨这两种心浊音界有一定的临床意义。
　　　　图2—5—26心绝对浊音界和相对浊音界　　　　r
　　　　（一）叩诊方法　　　　！
　　　　叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间
平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位
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叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部
位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音
由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜
使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊
时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免
得出的心界范围小于实际大小。
　　　　（二）叩诊顺序
　　　　通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，
逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐
一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨
中线间的垂直距离。
　　　　（三）正常心浊音界
　　　　正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几
乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离
（cm）表示正常成人心相对浊音界（表2—5—11），并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。
表2．5．11　　正常成人心脏相对浊界
　　　　（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
　　　　（四）心浊音界各部的组成
　　　　心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，
其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静
脉，第3肋间以下为右心房（图2—5—27）。
　　　　图2．5—27心脏各个部位在胸壁的投影
（五）心浊音界改变及其临床意义
心浊音界改变受心脏本身病变和心脏以外因素的影响。
1．心脏以外因素　　可以造成心脏移位或心浊音界改变，如一侧大量胸腔积液或气胸
第五章胸部检查
可使心界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹水或腹腔巨
大肿瘤可使横膈抬高、心脏横位，以致心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。
　　　　2．心脏本身病变　　包括心房、心室增大与心包积液等，其心浊音界的改变情况和临
床常见疾病见表2—5—12。
　　　　表2．5．12心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病
因素
心浊音界
临床常见疾病
左心室增大
右心室增大
左、右心室增大
左心房增大或合
并肺动脉段扩大
主动脉扩张
心包积液
向左下增大，心腰加深，心界似靴形（图2—5—28）
轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变
显著增大：心界向左右两侧增大
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大形
左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。
左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满
或膨出，心界如梨形（图2—5—29）
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动
两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈
三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽
主动脉瓣关闭不全等
肺源性心脏病或房间
隔缺损等
扩张型心肌病等
二尖瓣狭窄等
升主动脉瘤等
心包积液
图2．5．28　　主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）　　　　图2—5—29　　二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）
四、听诊
　　　　心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法。听诊需注意心率、心律、心
音、心脏杂音和额外心音等特征，进而对心脏的病理生理状况进行分析。
　　　　听诊时，患者多取卧位或坐位。然而，对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；
对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。另外，具备一副高质量的听诊器有利
于获得更多和更可靠的信息，其中钟型体件轻放在胸前皮肤，适合于听低音调声音，如二
尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适用于听高音调
声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。注意不能隔着衣服进行心脏听诊。
　　　　（一）心脏瓣膜听诊区
　　　　心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊
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区，与其解剖部位不完全一致。通常有5
个听诊区（图2—5—30）。它们分别为：①二
尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖
区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第