诊断学第七版教材-第36部分

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　　　　剑突（xiphoid　process）是胸骨下端的软骨。是腹部
体表的上界，常作为肝脏测量的标志。
　　　　腹上角（1lpper　abdominal　angle）是两侧肋弓至剑突
根部的交角，常用于判断体型及肝的测量。。
　　　　脐（umbilicus）位于腹部中心，向后投影相当于第
3～4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝。
　　　　髂前上棘（anterior’superior　niac　spine）是髂嵴前方
突出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。
　　　　腹直肌外缘（1ateral　t｝order’of　rectus　m128CIes）相当
于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。
　　　　腹中线（midabdominaIline）是胸骨中线的延续，
是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。
　　　　腹股沟韧带（inguinalll‘gament）是腹部体表的下界，
是腹股沟疝的通过部位和所在。
　　图2？6…1　　腹部体表标志示意图
是寻找股动、静脉的标志，常
　　　　耻骨联合（pubic　symphysis）是两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。
　　　　肋脊角（COStover。tebral　angle）是两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾叩痛的
位置。
第六章腹部
二、腹部分区
　　　　目前常用的腹部分区有以下两种方法：
　　　　（一）四区分法
　　　　通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右
下腹部（图2—6—2）。各区所包含主要脏器如下：
　　　　1．右上腹部（right　upper　qlaadrant）　　肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右
肾上腺，右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
　　　　2．右下腹部（right　lower’叩ladrant）　　盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、
胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。
　　　　3．左上腹部（1eft　uE）per。quadrant）　　肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上
腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
　　　　4．左下腹部（1eft　lowel’qLladrant）　　乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大
的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。
　　　　四区分法简单易行，但较粗略，难于准确定位为其不足之处。
图2．6．2腹部体表分区
示意图（四区分法）
图2—6—3腹部体表分区
示意图（九区分法）
　　　　（二）九区分法
　　　　由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连
线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部（季肋部）、
左、右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部
（耻骨上部）（图2—6—3）。各区脏器分布情况如下：
　　　　1．右上腹部（右季肋部right　hypochondriac　regiorl）　　肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右
肾上腺、右肾。
　　　　2．右侧腹部（右腰部right　lumber　region）　　升结肠、空肠、右肾。
　　　　3．右下腹部（右髂部right　mac　region）　　盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧
卵巢和输卵管、男性右侧精索。
　　　　4．上腹部（epigastric　region）　　胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主
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第二篇体格检查
动脉、大网膜。
　　　　5？中腹部（脐部umbilical　reg　x’on）　　十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠
系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。
　　　　6？下腹部（耻骨上部hypogastric　regl‘（）n）　　回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、
女性增大的子宫。
　　　　7？左上腹部（左季肋部．1eft　hyp（mhondriac　regt‘oil）　　脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾
上腺、左肾。
　　　　8？左侧腹部（左腰部left　1umbar　regl‘on）　　降结肠、空肠、回肠、左肾。
　　　　9？左下腹部（左髂部left　iliac　regl’（）n）　　乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、
男性左侧精索。
　　　　九区分法较细，。定位准确，但因各区较小，包含脏器常超过一个分区，加之体型不
同，脏器位置可略有差异，应予注意。
第二节视　　诊
　　　　进行腹部视诊前，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴
露全腹，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，暴露时间不宜过长，以免腹部
受凉引起不适。光线宜充足而柔和，从前侧方射人视野，有利于观察腹部表面的器官轮
廓、肿块、肠型和蠕动波等，医生应站立于患者右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部，
有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者应将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向进行
观察。
　　　　腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动，腹壁皮肤，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波
以及疝等。
一、腹部外形
　　　　应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还
应测量腹围的大小。
　　　　健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹，称为
腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。肥胖者或小儿（尤其餐后）腹部外形较饱满，前腹
壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较
少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平，这些都属于正常腹
部外形。
　　　　（一）腹部膨隆
　　　　平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆（。bd。m—
inal　distensl’on），可因生理状况如肥胖、妊娠、或病理状况如腹水、腹内积气、巨大肿瘤
等引起，因情况不同又可表现为：
　　　　1．全腹膨隆弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪明显增
多，脐凹陷外，因腹腔内容物增多所致者腹壁无增厚，腹压影响使脐突出。常见于下列
情况：
　　　　（1）腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水（ascites）。平卧位时腹壁松弛，液体下沉
于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹（frog　belly）。侧卧或坐位时，因液体
移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐部
突出。亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合
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第六章腹部
征、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为
尖腹（apical　belly）。
　　　　（2）腹内积气：腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，
两侧腰部膨出不明显，变动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠
麻痹。
　　　　积气在腹腔内，称为气腹（pnet】moper。itc）neum），见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，
前者常伴有不同程度的腹膜炎。
　　　　（3）腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。
　　　　当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法为让患者排尿后平卧，用
软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其
腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容
物（如腹水）的变化。
　　　　2．局部膨隆腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀
气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随
体位而改变，有无搏动等。脏器肿大一般都在该脏器所在部位，并保持该脏器的外形
特征。
　　　　上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤
或囊肿等。右上腹膨隆常见于肝大（肿瘤、脓肿、淤血等），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。
左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见于多囊。肾，巨大肾上腺肿
瘤，。抒盂大量积水或积脓。脐部膨隆常因脐疝、腹部炎症性肿块（如结核性腹膜炎致肠粘
连）引起。下腹膨隆常见于子宫增大（妊娠、子宫肌瘤等），膀胱胀大，后者在排尿后可
以消失。右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆
见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外还可因游走下垂的肾脏或女性患
者的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。
　　　　有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹腔内病
变。其鉴别方法是嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说
明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所
掩盖。
　　　　局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块（后者有压痛亦可边缘不规则）；呈
长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠征等。膨隆有搏动者可能是动
脉瘤，亦可能是位于腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。膨隆随体位变更而明显移位
者，可能为游走的脏器（肾、脾等），带蒂肿物（卵巢囊肿等）或大网膜，肠系膜上的肿
块。腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）一般不随体位变更而移位。随呼吸移
动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加
时出现膨隆，而卧位或降低腹压后消失者，为各该部位的可复性疝。
　　　　．（二）腹部凹陷
　　　　仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷（abdominal　concavity），
凹陷亦分全腹和局部，但以前者意义更为重要。
　　　　1．全腹凹陷　　患者仰卧时前腹壁明显凹陷，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷
几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹（scapIaoid　ab—
domen），见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于
膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器
进入胸腔，都可导致全腹凹陷。
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第二篇岱掩捡查　　　　虢疆蔫j葛i　i　　jol
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　　　　2．局部凹陷　　较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，
凹陷可更明显。白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但立位或加大腹压时，
局部反而膨出。
二、呼吸运动
　　　　正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运
动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。
　　　　腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸
消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼
吸或胸腔疾病（大量积液等）。
三、腹壁静脉
　　　　正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，皮肤较薄而松
弛的老年人可见静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。其他使腹压增
加的情况（腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等）也可见静脉显露。
　　　　腹壁静脉曲张（或扩张）常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有
侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门静脉高压
显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头（caput　rned。lsae），常在此处
听到静脉血管杂音。
　　　　为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉
血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大
隐静脉而流人下腔静脉。门静脉阻塞有门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周
伸展，血液经脐静脉（胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通）脐孔而
人腹壁浅静脉流向四方（图2—6—4）。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，
有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上（图2—6—5）。上腔静脉
阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下，借简单的指压法即可鉴别。
图2…6…4门静脉高压时腹壁浅
　　　　静脉血流分布和方向
曩黢飞
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图2…6…5下腔静脉梗阻时腹壁浅
　　　　静脉血流分布和方向
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第六章腹部
　　　　检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉
上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另
一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指
的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向（图2～6—6）。
四、胃肠型和蠕动波
图2…6…6检查静脉血流方向手法示意图
　　　　正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、经
产妇或极度消瘦者可能见到。
　　　　胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型
或肠型（gastral　or　intestinal　pattern）伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波（peri—
stalsis）。胃蠕动波自