诊断学第七版教材-第39部分

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自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿
物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀
有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
　　　　膀胱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留。
也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。如长期尿潴留致膀胱慢性炎
症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，有时用
双手触诊法，右手示指戴手套插入直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在
腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。
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　　　　（六）胰腺触诊
　　　　胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰
头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现
体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎
症；如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。如在上腹部
触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不
光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无
压痛（即（；ourvoisiei’征阳性）。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性
囊肿。但要注意胃在胰腺前面，故此区肿物需与胃部肿瘤鉴别。
四、腹部肿块
　　　　除以上脏器外，腹部还可能触及一些肿块。
肿，肿大淋巴结以及良、恶性肿瘤，胃内结石，
正常脏器与病理性肿块区别开来。
　　　　（一）正常腹部可触到的结构
包括肿大或异位的脏器，炎症性肿块，囊
肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先应将
　　　　1．腹直肌肌腹及腱划　　在腹肌发达者或运动员的腹壁中上部，可触到腹直肌肌腹，
隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划，易误为腹壁肿物或肝缘。但其在
中线两侧对称出现，较浅表，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物
区别。
　　　　2．腰椎椎体及骶骨岬　　形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度
的肿块，自腹后壁向前突出，有时可触到其左前方有搏动，此即腰椎（L。～L。）椎体或骶
骨岬（S？向前突出处）。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏
动，宽度不超过3．5cm。
　　　　3．乙状结肠粪块正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时明显，为光滑
索条状，而无压痛，可被手指推动。当有干结粪块潴留于内时，可触到类圆形肿块或较粗
索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别起见可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如
于排便或洗肠后肿块移位或消失，即可明确。
　　　　4．横结肠正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，
光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈“u”
字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。
　　　　5．盲肠　　除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McButrney点稍上内部位可触到盲肠。
正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。
　　　　（二）异常肿块
　　　　如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些肿块时
需注意下列各点：
　　　　1．部位某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺
的肿瘤、囊肿或胃内结石（可以移动）。右肋下肿块常与肝和胆有关。两侧腹部的肿块常
为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘连。下
腹两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不规
则的肿块则可能系腹膜后肿瘤。卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走。腹股沟韧带上方的
肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。
　　　　2．大小凡触及的肿块均应测量其上下（纵长）、左右（横宽）和前后径（深厚）。
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第六章腹部
前后径难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。为了形象化，也可以用公认
大小的实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃等。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫
等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃、肠道
肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至
自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。
　　　　3．形态触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块
多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿
瘤、炎性肿物或结核性肿块。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠
套叠。如在右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，应疑为胆囊积液。左上腹肿块有明显切迹
多为脾脏。
　　　　4．质地肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或
结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓
肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。
　　　　5．压痛炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的肿块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠
结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。
　　　　6．搏动　　消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在腹中线附近触到明显的膨
胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。有时尚可触及震颤。
　　　　7．移动度　　如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附
在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝脏和胆囊的
移动度大，不易用手固定。如果肿块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大
的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能
移动。
　　　　此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。
五、液波震颤
　　　　腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fl。lid　thrill），或称
波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指
并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹
壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另
一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之（图2—6—15）。此法检查腹水，需有
3000～一4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
图2—6—15液波震颤检查法
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六、振水音
　　　　在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（succussion　splash）。检查时患者仰
卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，
亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部
振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
第四节　　叩　　　　诊
　　　　腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无
积气、积液和肿块等。
　　　　直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准
确，可靠。腹部叩诊内容如下。
一、腹部叩诊音
　　　　正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子
宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔
内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃
肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。叩
诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体
印象。
二、肝脏及胆囊叩诊
　　　　用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下
叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相
当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，
此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。确定肝下
界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下
界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的
肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注
意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下
缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下
界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可
高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
　　　　肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性
重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所
致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠（结肠
位于肝与横膈之间）、全内脏转位。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气
腹鼓肠等。肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移
和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。
　　　　肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
　　　　胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检杏胆囊区有无
叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
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第六章腹
三、胃泡鼓音区及脾叩诊
　　　　胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气
而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下
胃泡鼓音区应该存在（除非在饱餐后），大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变
的影响，有调查正常成人Traube区长径中位数为9．5cm（5．0～13．Ocm），宽径为6．Ocm
（2．7～10．Ocm），可作参考。此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积
液、心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），也见于急性胃扩张或溺水患者。
　　　　当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大
小。脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之
间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所
致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
四、移动性浊音
　　　　腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊
呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹
部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，
板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动（图2—6—16）。同样
方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出
现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting　duUness）。这是发现有无腹腔积液的重要
检查方法。当腹腔内游离腹水在1000n，l以上时，即可查出移动性浊音。
图2．6．16移动性浊音叩诊法
　　　　如果腹水量少，用以上方法不能查出时，若
病情允许可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部
位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，
则提示有腹水的可能（即水坑征）（图2—6—17）。
也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，
液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动
的肠曲，叩诊呈鼓音。
　　下列情况易误为腹水，应注意鉴别：
　　1．肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可因
患者体位的变动，出现移动性浊音，但常伴有
肠梗阻的征象。
图2—6—17水坑征叩诊法
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　　　　2．巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：
①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢
囊肿压挤至两侧腹部所致（图2—6—18）；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验（rul—
er　pressing　test）也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺
下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如
为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
即巢囊肿
腹水
图2．6—1　8　　卵巢囊肿与腹水