诊断学第七版教材-第4部分

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后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消
失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛
消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，
胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
　　　　4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，
使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可
说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡
到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统
回顾。
　　　　5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊
开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在
现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来，有哪里不舒服？”待获
得一些信息后，再着重追问一些重点问题。
　　　　直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁？…‘您何时开
始腹痛的呢？”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或
“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗？”“你的疼痛是锐痛还
是钝痛？”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。
　　　　不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导
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性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱
问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多了，对吧？”
　　　　责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？”如医生确
实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种
责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问
题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”
　　　　6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和
期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问
病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几
次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲
一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。
　　　　7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的
记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机
会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短
的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。
　　　　8．避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的
病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂
的医学术语。不要因为病人有时用了一两个医学术语，就以为他有较高的医学知识水平。
例如：有的病人曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词，但实际上病人很可能并不清楚
“中耳炎”的含义，甚至连中耳在哪里可能都不知道。由于病人不愿承认他不懂这一提问，
使用术语就可能引起误解。有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，如：
“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况？”
　　　　9．为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用
了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如，病人：“5
年前我患了肺结核”；医师“当时做过胸部x光检查吗？”；病人：“做过”；医师：“经过抗
结核治疗吗？”病人：“是，服药治疗”。医师：“知道药名吗？”又如病人说：“我对青霉素
过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏？”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么
反应？”经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖
皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史，以及过敏史等。
　　　　10．仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲
切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许
地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速，不要只埋头记录，不顾与病人必要的视线接
触。交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听。另外，当病人谈及他的性生活等敏感问题
时，询问者可用两臂交叉等姿势，显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举
止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，以及一些鼓励病人继续谈话的短语，
如“我明白”、“接着讲”、“说得更详细些”。
　　　　11．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到
鼓舞而积极提供信息，如：“可以理解”，“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语，如
“你已经戒烟了？有毅力。”或“你能每月做一次乳房的自我检查，这很好”。但对有精神
障碍的病人，不可随便用赞扬或鼓励的语言。
　　　　12．询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。
医师针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经
济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。
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　　　　13．医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。有时病人被询问病情
时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、因长期用药
需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本
身就是治疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，
从而为他提供适当的信息或指导。
　　　　14．许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。可
用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容，或提
出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。如病人没有完全理解或理解有误，应予
及时纠正。
　　　　15．如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱
解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，
并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人
后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。
　　　　16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明
下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
　　　　必须指出，只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如
像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法，应机
敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，问
诊进展不够顺利，应不断总结经验，吸取教训。必要时可以反问自己：是否患者此时特别
难受？是否患者不能表达？有无语言障碍？是否患者被疾病吓倒？医生自己是否太紧张？
是否自己的言行影响了医患关系？是否患者对自己的信任度不够？努力去发现影响问诊的
原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。
第二节　　重点问诊的方法
　　　　重点的病史采集（focused　history　taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题
（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采
集重点病史，要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊的内容和方法，并具有丰
富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重
点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，
基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问
诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。但问诊仍必须获得主
要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频
度、加重和缓解因素及相关症状等。通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的
内容。因此，随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统
患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，
而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。
　　　　一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维
的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问（常常
用这种提问方式）收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答就应如上
一章所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统
受累的症状或其他病史资料。例如一个主要问题是气短的病史，心血管和呼吸系统疾病是
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其主要的原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有
无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳
嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分
类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做
进一步的鉴别诊断很有意义。
　　　　采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前
考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术，病人过去是否有过该病的症状或
类似的症状。如果是，应该询问：当时的病情怎么样？诊断是什么（不是用来作为现在的
诊断，而仅作为一种资料）？结果怎么样？不必询问全面系统的常规的过去史问诊的全部
内容，除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来，药物（包括处方和非
处方药）和过敏史对每个病人都应询问。对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。
　　　　是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。个人史的情况
也相同，如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史，不管阴性、阳性回答
都能提供有用的资料。
　　　　当然，对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、
近来的精神状态和体力情况。系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或
修改。
　　　　建立诊断假设并不是要在问诊中先人为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就
是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设
都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医
生的挑战，也会带给医生满足感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的
实践过程。
　　　　较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体
格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。
第三节　　特殊情况的问诊技巧
　　　　（一）缄默与忧伤
　　　　有时患者缄默不语，甚至不主动叙述其病史，并不意味着病人没有求医动机和内心体
验，它可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此，医师应注意观察病
人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重的态度，耐
心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客
观地叙述其病史。有时医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问
题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使
患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低
落，医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。
　　　　（二）焦虑与抑郁
　　　　应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题性
质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首
先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流
更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视。如询问患者通常
的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，