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诊断学第七版教材-第40部分
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为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
即巢囊肿
腹水
图2．6—1 8 卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图
五、肋脊角叩击痛
l
主要用于检查？肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋 l
￡
脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛， ｝
当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、…肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。 ｝
六、膀胱叩诊
当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在耻骨联合上方进
行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓
音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。女性在妊
娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后
复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音
区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
第五节听 诊
腹部听诊，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹
部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。
妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音（130～160次／分）。
一、肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水
声）称为肠鸣音（bowel sound）。
通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次，
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第六章腹部
其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠检查者的经验
来判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠
鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。如次数多且肠鸣音响亮、高
亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积
气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高
亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，
或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血
钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍
未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
二、血管杂音
腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，因此听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性
和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂
音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块，后者则搏动减弱，
下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提
示。肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。如该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄
（图2—6—19）。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在
肿瘤部位（较表浅时）听到轻微的连续性杂音。
图2—6…19腹部动脉性杂音听诊部位
静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其
是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压（常为肝硬化引起）时的侧支循环形成，称
克一鲍综合征（cru’veilhiel—Bal＇mga rten’s syndrome）。
三、摩擦音
在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可在深呼吸时，于
各相应部位听到摩擦音（friction S01and），严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，
亦可在腹壁听到摩擦音。
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第二篇体格检查
四、搔弹音
在腹部听诊搔弹音（‘scratch SOU？nd）的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。
1．肝下缘的测定 当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界。患者取仰卧位，
医生以左手持听诊器膜型体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或
搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明
显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用于腹壁较
厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。
2．微量腹水的测定 或称水坑征（PIJddle sign）。患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚
于腹内最低处的脐区。将听诊器膜型体件贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳
定、快速轻弹，听其声响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变得
响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。用叩听法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。
第六节 腹部常见病变的主要症状和体征
一、消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcez？）主要指发生在胃、十二指肠的深达黏膜肌层慢性溃疡。溃
疡的形成与胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和
多发病。
【症状】 上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，其发生机制可能与以下原因有关：
①胃酸对溃疡面的刺激。②胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡
底部神经末梢的痛阈降低。③溃疡局部肌张力增高或痉挛。④溃疡穿透，使浆膜面受侵。
1．疼痛的特点
（1）部位：胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处，或剑突下和剑突下偏左处。十二
指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部或脐上方和脐上偏右处。胃或十二指肠后壁溃疡特别是穿
透性溃疡的疼痛可放射至背部。疼痛范围多为数厘米直径大小。因空腔脏器疼痛属内脏神
经痛，在体表上定位不十分确切，所以疼痛不一定能准确反映溃疡所在的解剖位置。
（2）性质：疼痛性质不一，常为持续性钝痛，隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛等。急
性发作时亦可有剧痛，如绞拧或刀割样痛。当溃疡穿透至浆膜层或穿孔，即可出现持续性
剧痛。
（3）节律性：消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后1h内发
生，经1～2h后逐渐缓解，至下一次餐后再重复出现上述规律，呈进餐一疼痛一缓解的规
律。十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间，持续至下一次进餐后缓解，呈疼痛一进餐
一缓解的规律，又称空腹痛，也可出现夜间痛，可午夜及清晨1时发生疼痛，服制酸药或
稍进食物后疼痛可缓解。
（4）周期性：上腹疼痛可持续数天，数周，数月，继以较长时间缓解，以后又复发，
一年四季均可发病，但好发季节为秋末或春初，与寒冷有明显关系。
（5）长期性：溃疡愈合后甚易复发，因此常表现为上腹部疼痛屡愈屡发，延续数年至
数十年，每次发作持续数周至数月不等。
（6）影响因素：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒和药物影
响等因素可使消化性溃疡的症状加居IJ 百T田休自一；拌合和腽制酪药物等倬痒状减轻或
缓解。
第六章腹部
2．其他症状 常有餐后腹胀、反酸、嗳气、烧心、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、
便秘，因食后疼痛发作以致惧怕进食而使体重减轻等症状。
【体征】 患者多数瘦长体型，腹上角成锐角。消化性溃疡缺乏特异性体征，在溃疡活
动期多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右，少数患者可有贫血和
营养不良的体征。后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。出血时可见全身
皮肤黏膜苍白。 ？
【并发症】
1．出血 胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见病因，其发生率占
20％～25％，表现为呕血和黑便。此乃溃疡侵蚀血管所致。出血量在15（）0ml以上可引起
循环障碍的表现，可出现心动过速、血压降低和贫血等休克症状。出血前因溃疡局部充血
疼痛常加重，出血后因充血减轻，碱性血液又可中和胃酸，则可使疼痛减轻。
2．穿孔 溃疡可发生急性穿孔，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁，腹痛往往突
然变得非常剧烈，起始于上腹部，可蔓延至全腹，接着出现腹膜炎的症状和体征，患者可
表现为恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速，甚可有休克表现。全腹
壁呈板样强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。后壁穿
孔常穿至小网膜囊内，称穿透性溃疡，或局限性腹膜炎，可引起持续性、顽固的背部
疼痛。
3．幽门梗阻十二指肠溃疡和幽门管溃疡可引起幽门反射性痉挛、充血、水肿或瘢
痕收缩，而产生幽门梗阻。幽门梗阻患者常表现为餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反
酸、反复发作性呕吐是幽门梗阻的主要症状，多发生于餐后30～60min，每隔1～2天发
作1次，每次呕吐量可达1L以上，为大量酸酵宿食，吐后感觉舒服。全身有脱水和消瘦
的表现。腹部检查可发现胃型和胃蠕动波，空腹时上腹部可查到振水音，是幽门梗阻的特
征性体征。
4．癌变 胃溃疡可以癌变，估计癌变率在1％～3％以下，应提高警惕，及早诊断。
但十二指肠溃疡不会引起癌变。如中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来腹痛的
节律性消失，食欲减退，营养状态明显下降，粪便潜血持续阳性，溃疡发生于胃大弯或胃
窦部，经严格内科药物治疗4～6周症状无改善者，均提示有溃疡癌变可能。
二、急性腹膜炎
当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急
性炎症，称为急性腹膜炎（acute peritonitis）。临床上以细菌感染所致者急性腹膜炎最为
严重。
急性腹膜炎分类如下：
1．按炎症范围分为弥漫性和局限…陛 弥漫性急性腹膜炎患者炎症广泛，波及整个腹
腔。局限性急性腹膜炎患者炎症被粘连分隔在腹腔的某一局部区域。
2．按发病来源分为继发性和原发性 绝大多数腹膜炎为继发性，常继发于腹腔内脏
器的穿孑L，炎症、损伤、破裂的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染。原发性腹膜炎系
指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹
膜，常见于抵抗力低下的病人，如肾病综合征或肝硬化患者。
3．按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性 无菌性腹膜炎常见于消化性溃疡急性
穿孔的初期，化学性炎症如胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液漏人腹腔或腹腔内出血
所致。感染性腹膜炎则由各种病原体直接侵袭腹膜所致。
【症状】急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现
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镩二篇i｜体格检查 ？00_薯鬻囊≈曩嚣蠹｜
为突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，
于深呼吸、咳嗽和转动体位时疼痛加剧。开始是因腹膜受炎症刺激而致反射性恶心与呕
吐，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后则出现麻痹性肠梗阻，呕吐转为持续性，呕
吐物可有肠内容物，可伴有恶臭。全身表现可有发热及毒血症，严重者可出现血压下降、
休克等征象。
急性局限性腹膜炎常常发生于病变脏器部位的附近，如急性阑尾炎时局限性腹膜炎可
局限于右下腹，急性胆囊炎时，则局限性腹膜炎可局限于右上腹。此为脏器炎症扩散波及
邻近腹膜壁层致包裹所致，疼痛可局限于病变部位，多呈持续性钝痛。
【体征】 急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，为减轻腹
痛常被迫采取两下肢屈曲仰卧位，呼吸浅速。在病程后期因高热，不能进食、呕吐、失
水、酸中毒等，使患者出现精神萎靡，面色灰白，皮肤和口舌干燥，眼球及两颊内陷，脉
搏频数无力，血压下降等征象。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征一腹肌紧张、压痛和
反跳痛。局限性腹膜炎时，腹肌紧张、压痛、反跳痛局限于腹部的病变局部。弥漫性腹膜
炎患者，望诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失，当腹腔内炎性渗出液增多或肠管发生麻痹
明显扩张时，可见腹部膨隆。触诊时全腹弥漫均可触及腹肌紧张，压痛和反跳痛，胃溃疡
穿孑L由于腹膜受胃酸强烈刺激。腹肌强烈收缩可呈现板状腹。叩诊时由于胃肠穿孔游离气
体积聚于膈下，可出现肝浊音界缩小或消失，腹腔有多量渗液时，可叩出移动性浊音。听
诊时肠鸣音减弱或消失。如局限性腹膜炎局部形成脓肿，或炎症与周围大网膜和肠管粘连
成团时，触诊时可在局部扪及有明显压痛的肿块。
三、肝硬化
肝硬化（1iver cirrhosis）是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形
成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。引起肝硬化的病因很
多，主要有病毒性肝炎，慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、代谢障碍、药物和工业毒
物中毒及慢性心功能不全等。据其病理特征分为小结节性、大结节性、大小结节混合性及
再生结节不明显性等各类。
【症状】肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生
后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征。
临床上将肝硬化分为代偿期（早期）和�
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