诊断学第七版教材-第41部分

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后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征。
　　　　临床上将肝硬化分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期），但两期间的分界并不
明显或有重叠的现象，不应机械地套用。
　　　　代偿期肝硬化症状较轻微，常缺乏特征性，可有食欲不振，消化不良，腹胀、恶心、
大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。
　　　　失代偿期肝硬化时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤黏膜出血、发
热、肝性脑病、少尿、无尿等症状。
　　　　【体征】　　肝硬化患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛
细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大、小鱼际和指端有红斑称为肝掌，男性常有乳房发育并伴
压痛。肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻度至中度肿大，下肢常有水
肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现。
　　　　失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现。
　　　　1．腹水　　是肝硬化晚期最突出的临床表现。腹水出现以前，常发生肠内胀气，有腹
水后腹壁紧张度增加，患者直立时下腹部饱满，仰卧时则腹部两侧膨隆呈蛙腹状。大量腹
水使腹压增高时，脐受压而突出形成脐疝。叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤。
大量腹水使横膈抬高和运动受限，可发生呼吸困难和心悸。腹水压迫下腔静脉可引起肾淤
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第六章
血和下肢水肿。部分患者因大量腹水使腹压增高，腹水通过膈肌变薄的孔道和胸膜淋巴管
漏入胸腔，可产生胸水。
　　　　2．侧支循环的建立与开放　　门静脉高压时，静脉回流受阻，使门静脉与腔静脉之间
形成侧支循环，临床上重要的侧支循环有三条（图2—6—20）：
　　　　图2．6—20　　门静脉高压时侧支循环图
　　　　（1）食管和胃底静脉曲张：系门静脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉形成
侧支。经奇静脉回流入上腔静脉产生食管下端和胃底黏膜下静脉曲张，如粗糙食物、胃酸
侵蚀或腹内压突然升高，可致曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑粪、休克，甚至肝性脑
病，严重时可危及生命。
　　（2）腹壁静脉曲张：门静脉高压使脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁
静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流经胸壁静脉和腋静脉回流人上腔静脉，脐以下腹壁静脉经
大隐静脉，髂外静脉回流入下腔静脉，在剑突下，脐周腹壁静脉曲张处可听到静脉连续性
潺潺声。高度腹壁静脉曲张外观可呈水母头状。
　　　　（3）痔静脉曲张：门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉和肛门静脉吻
合成侧支，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。
　　3．脾肿大　　门静脉高压时，脾脏由于慢性淤血，脾索纤维增生而轻、中度肿大，脾
肿大时可伴脾功能亢进，全血细胞减少。当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小。当发
生脾周围炎时，可出现左上腹隐痛和脾区摩擦感和摩擦音。
四、急性阑尾炎
　　　　急性阑尾炎（acute　appendicitis）是指阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急
腹症。
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　　　　【症状】腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经
数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛）。据统计约
70％～80％的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人病情发展快，疼痛一开始即局限
于右下腹。患者常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。
　　　　【体征】病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后右下腹
M。Burney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。若
右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，称为结肠充气征
（．Rovsing　sign）阳性，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致。左侧卧位，两腿伸
直，当右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，此征提示炎症阑尾位于
盲肠后位。低位或盆腔内阑尾炎症时，可有直肠右前壁触痛或触及肿块。
　　　　患者可有低热，无寒战，体温常低于38℃，但可随病情发展而升高，当阑尾炎进展至
坏死穿孔后，出现高热，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围
脓肿时，可触及有明显压痛的肿块。
五、肠梗阻　　，
　　　　肠梗阻（intestinal　c）bstruction）是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急
腹症。
　　　　肠梗阻根据产生原因可分以下几种：
　　　　1．机械性肠梗阻　　临床上最常见，是由于各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺
利通过，如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等原因所致。
　　　　2．动力性肠梗阻肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过，
动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。前者常见于腹部大手术后，急性弥漫
性腹膜炎，腹膜后出血、感染和低血钾症等情况，后者较少见，于肠腔受外伤，异物或炎
症刺激或铅中毒时等刺激所致。
　　　　3．血运性肠梗阻　　由于肠系膜血管有栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑
肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。较少见，但病情凶险。
　　　　此外，根据肠壁有无血液循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻，根据肠腔梗阻的程
度，分为完全性和不完全性肠梗阻，根据肠梗阻发展的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。
　　　　临床上肠梗阻随着病理过程的演变和发展，可由单纯性发展成绞窄性，由不完全性转
变成完全性，由慢性转变为急性，由机械性转变为麻痹性肠梗阻。
　　　　【症状】　　临床表现为腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。腹痛是最主要症状，机械性
肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，而出现阵发性剧烈绞痛，约数分钟一次，
小肠梗阻的腹痛较大肠梗阻严重。高位小肠梗阻时一般腹痛在上腹部，低位小肠梗阻时腹
痛常位于脐周，结肠梗阻时腹痛常位于下腹部。早期即有反射性呕吐，吐出胃肠内容物，
高位小肠梗阻呕吐发生早，可吐出胃肠液及胆汁，呕吐量大，低位小肠梗阻呕吐出现较
晚，先吐胃液和胆汁，以后可吐出粪臭味小肠内容物，如有肠管血供障碍，可吐出咖啡色
血性液体，麻痹性肠梗阻可有溢出性严重呕吐，结肠梗阻一般无呕吐，或到病程晚期才有
呕吐。
　　　　扬道积气积液刁产生拨歇，口l扬梗盟对以上骏韧孛腹部腹麟县净显，结场捷遂以上疆荔
两侧腹部腹胀明显。患者常无排便和排气，但在完全性小肠梗阻的早期，可排出大肠内积
存的少量气体和粪便。
　　　　【体征】呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细数，甚至血压下
降、休克等征象。
第六章腹部
　　　　腹部检查见腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波，结
肠梗阻可见腹部周边明显膨胀。腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻患者可出现反跳痛。机
械性肠梗阻患者可听到肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻患者肠鸣音减弱或消
失。当腹腔有渗液时，出现移动性浊音。
六、腹部肿块
　　腹部肿块（abdominal　mass）是一种常见的腹部体征。可由很多病因引起，如炎症、
肿瘤、寄生虫、梗阻、先天发育异常引起脏器肿大和脏器移位产生异常肿块等。肿块可位
于腹壁，腹腔内或腹膜后，诊断有时困难，必须认真检查，应结合各方面有关的临床资料
进行分析，加以鉴别诊断。
　　　　【病因】
　　　　1．炎症性病毒性肝炎、胆囊积液、阑尾脓肿、回盲部结核、盆腔结核、肾结核等
引起脏器肿大及形成异常肿块。
　　2．肿瘤性肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾癌、卵巢囊肿、
白血病浸润脾脏等。
　　3．梗阻性幽门梗阻、肝淤血、肠套叠、尿潴留、肾盂积水等。
　　4．先天性多囊肾、肝囊肿等。
　　5．寄生虫性肝包虫病、肠蛔虫症、晚期血吸虫病致脾大等。
　　6．其他　　脂肪肝、肝糖原累积症、腹壁疝、腹壁纤维瘤、脂肪瘤、游走脾、游走
肾等。
　　【症状】　　炎性肿块常伴有低热，肿块部位有疼痛。良性肿块病程较长，肿块生长速度
缓慢，不伴全身其他症状。恶性肿块伴有食欲不振、消瘦、贫血、肿块生长速度较快。肿
块伴有黄疸多为肝、胆、胰病变。肿块伴消化道出血多考虑胃肠道病变。肿块伴呕吐和腹
部绞痛多为胃肠道梗阻。肿块伴有尿路症状，常提示肾、膀胱病变。肿块伴月经周期紊
乱，多提示卵巢、子宫病变。如黄疸进行性加深，且扪及无压痛肿大的胆囊，常提示为胰
头癌所致。慢性心力衰竭者，肝大伴压痛，多为肝淤血。胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，
右上腹疼痛并向右肩背部放射者，多见于胆结石。
　　【体征】
　　1．全身检查应注意一般情况，营养状况，有无贫血，黄疸等。还应注意身体其他
部位有无相似的肿块，如有无锁骨上窝、腋窝、直肠膀胱窝的淋巴结肿大和恶性肿瘤转移
征象等。
　　　　2．腹部肿块的位置　　首先应区别肿块来自腹壁或腹腔内，可作屈颈抬肩动作，使腹
肌收缩紧张，肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内。其次应区别
肿块来自腹腔内或腹膜后，可用肘膝位进行检查，如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂
感，则提示肿块位于腹腔内；如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感觉，
则提示肿块位于腹膜后，如胰腺等。腹部肿块的位置与腹部各区分布的相应脏器的病变有
一定关系。
　　3．肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目　　肿块边缘清楚，
表面光滑无明显压痛、质地柔软、中等、可活动的多为良性肿瘤、脏器肿大或囊肿。肿块
外形不规则，表面呈结节状，质地坚硬，位置较固定者，多为恶性肿瘤。边缘不清的有轻
度压痛的肿块，可能为炎性肿块。多个结节，互相粘连则多见于腹腔结核。
　　炎性肿块常有腹肌紧张、压痛、发热、外周血白细胞计数增高，肿块位于肝、脾、
胆、。肾、胃、横结肠、大网膜者可随呼吸运动而活动。小肠和肠系膜的肿块可随体位左右
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嘲撼絷
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移动，活动度较大。血管瘤、三尖瓣关闭不全至肝淤血肿大时，可扪及扩张性搏动。右心
功能不全肝淤血肿大时，肝质地稍韧，边缘圆钝，表面光滑，有压痛，肝一颈静脉回流征
阳性。肝包虫病时，肝震颤试验阳性，即用右手手指的掌面按在肿大的肝脏囊肿表面，稍
用力按压片刻可有一种特殊的震颤感。
（傅志君）
第七章　　生殖器、IlI门、直肠检查
第一节男性生殖器检查
　　男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺和精囊等。阴囊内有睾丸、附睾及精索等。检查
时应让患者充分暴露下身，双下肢取外展位，视诊与触诊相结合。先检查外生殖器阴茎及
阴囊，后检查内生殖器前列腺及精囊。
一、阴茎
　　　　阴茎（．penis）为前端膨大的圆柱体，分头、体、根三部分。正常成年人阴茎长7～
10cm，由3个海绵体（两个阴茎海绵体，一个尿道海绵体）构成。其检查顺序如下：
　　　　1．包皮　　阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮（preptlCe）。成年
人包皮不应掩盖尿道口。翻起包皮后应露出阴茎头，若翻起后仍不能露出尿道外口或阴茎
头者称为包茎（phimosis）。见于先天性包皮口狭窄或炎症、外伤后粘连。若包皮长度超
过阴茎头，但翻起后能露出尿道口或阴茎头，称包皮过长（preptice　redundant）。包皮过
长或包茎易引起尿道外口或阴茎头感染、嵌顿；污垢在阴茎颈部易于残留，带被视为阴茎
癌的重要致病因素之一。故提倡早期手术处理。
　　　　2．阴茎头与阴茎颈阴茎前端膨大部分称为阴茎头（glans　penis），俗称龟头。在阴
茎头、颈交界部位有一环形浅沟，称为阴茎颈（neck　of　penis）或阴茎头冠（COt？ona　of
glans　penis）。检查时应将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈，观察其表面的色泽、有无充
血、水肿、分泌物及结节等（图2—7—1）。正常阴茎头红润、光滑，如有硬结并伴有暗红色
溃疡、易出血或融合成菜花状，应考虑阴茎癌的可能性。阴茎颈部发现单个椭圆形质硬溃
疡称为下疳（chancre），愈后留有瘢痕，此征对诊断梅毒有重要价值。阴茎头部如出现淡
红色小丘疹融合成蕈样，呈乳突状突起，应考虑为尖锐湿疣。
　　　　3．尿道口　　检查尿道口时医师用示指与拇指，轻轻挤压龟头使尿道张开，观察尿道
口有无红肿、分泌物及溃疡（图2—7—2）。
　　　　淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎常可见以上改变。观察尿道口是否狭窄，先天
性畸形或炎症粘连常可出现尿道口狭窄。并注意有无尿道口异位，尿道下裂时尿道口位于
阴茎腹面。如嘱患者排尿，裂口处常有尿液溢出。
　　　　4．阴茎大小与形态成年人阴茎过小呈婴儿型阴茎，见于垂体功能或性腺功能不全
患者；在儿童期阴茎过大呈成人型阴茎，见于性早熟，如促性腺激素过早分泌。假性性早
熟见于睾丸间质细胞瘤患者。
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豹
一治愿征须？　　一
一和，〃槽　　，　　一
一断者孝时　　一
一诊惠检者　　一
一廖酌有患　　一
一临有对？簧　　一
一对圆，童　　一
一查且此秽　　一
一检警因孵　　一
一地应　　搿医　　　　一
一确不果男　　一
一正识后。。。　　一
一面认。。重查　　一
一参义∥严检　　一
一，．煮成分　　一
一分的砖配　　　　一
一邪参，，并　　一
一／脸。疗爱　　一
一的顼活榜　　一
一童谤误之　　一
一