诊断学第七版教材-第42部分

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第二篇体格检查
图2—7—1　　阴茎头颈部检查
图2．7。2尿道口检查
二、阴囊
　　　　阴囊（SCI〃otum）为腹壁的延续部分，囊壁由多层组织构成。阴囊内中间有一隔膜将
其分为左右两个囊腔，每囊内含有精索、睾丸
及附睾。检查时患者取站立位或仰卧位，两腿
稍分开。先观察阴囊皮肤及外形，后进行阴囊
触诊，方法是医师将双手的拇指置于患者阴囊
前面，其余手指放在阴囊后面，起托护作用，
拇指作来回滑动触诊，可双手同时进行（图
2—7—3）。也可用单手触诊。阴囊检查按以下顺序
进行：
　　　　l…阴囊皮肤及外形　　正常阴囊皮肤呈深暗
色，多皱褶。视诊时注意观察阴囊皮肤有无皮
疹、脱屑溃烂等损害，观察阴囊外形有无肿胀
图2—7—3阴囊触诊
肿块。阴囊常见病变有：
　　　　（1）阴囊湿疹：阴囊皮肤增厚呈苔藓样，并有小片鳞屑；或皮肤呈暗红色、糜烂，有
大量浆液渗出，有时形成软痂，伴有顽固性奇痒，此种改变为阴囊湿疹（scroti　eczema）
的特征。
　　　　（2）阴囊水肿：阴囊皮肤常因水肿而紧绷，可为全身性水肿的一部分，如肾病综合
征。也可为局部因素所致，如局部炎症或过敏反应、静脉血或淋巴液回流受阻等。
　　　　（3）阴囊象皮肿：阴囊皮肤水肿粗糙、增厚如象皮样，称为阴囊象皮肿（chylc）derma）
或阴囊象皮病（acrotium　eleplantiasis）。多为血丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞所致。
　　　　（4）阴囊疝：阴囊疝（scrotalhernia）是指肠管或肠系膜经腹股沟管下降至阴囊内所
形成；表现为一侧或双侧阴囊肿大，触之有囊样感，有时可推回腹腔。但患者用力咳嗽使
腹腔内压增高时可再降入阴囊。
　　　　（5）鞘膜积液：正常情况下鞘膜囊内有少量液体，当鞘膜本身或邻近器官出现病变
时，鞘膜液体分泌增多，而形成积液，此时阴囊肿大触之有水囊样感。不同病因所致鞘膜
积液有时难以鉴别，如阴囊疝与睾丸肿瘤，透光试验有助于二者的鉴别。透光试验方法简
便易行，方法是用不透明的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊部位，对侧阴囊以电筒照
射，从纸筒另一端观察阴囊透光情况。也可把房间关暗，用电筒照射阴囊后观察。鞘膜积
液时，阴囊呈橙红色均质的半透明状，而阴囊疝和睾丸肿瘤则不透光（图2—7—4）。
　　　　2．精索　　精索（spermatic　cotd）为柔软的条索状圆形结构，由腹股沟管外口延续至
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　　　　第七章生殖器、肛门、直肠检查
附睾上端，它由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神
经及淋巴管等组成。精索在左、右阴囊腔内各有一条，
位于附睾上方，检查时医师用拇指和示指触诊精索，从
附睾摸到腹股沟环。正常精索呈柔软的索条状，无压痛。
若呈串珠样肿胀，见于输精管结核；若有挤压痛且局部
皮肤红肿多为精索急性炎症；靠近附睾的精索触及硬结，
常由丝虫病所致；精索有蚯蚓团样感多为精索静脉曲张
所致。
　　　　3．睾丸睾丸（testis）左、右各一，椭圆形，表面
光滑柔韧。检查时医tJili用拇指和示、中指触及睾丸注意
其大小、形状、硬度及有无触压痛等，并作两侧对比。
睾丸急性肿痛，压痛明显者，见于急性睾丸炎，常继发
于流行性腮腺炎、淋病等。睾丸慢性肿痛多由结核引起；
一侧睾丸肿大、质硬并有结节，应考虑睾丸肿瘤或白血
图2．7．4鞘膜积液透光试验
病细胞浸润。睾丸萎缩可因流行性腮腺炎或外伤后遗症及精索静脉曲张所引起；睾丸过小
常为先天性或内分泌异常引起，如肥胖性生殖无能症等。
　　　　当阴囊触诊未触及睾丸时，应触诊腹股沟管内或阴茎根部、会阴部等处，或作超声检
查腹腔。如睾丸隐藏在以上部位，称为隐睾症（cryptorchism）。隐睾以一侧多见，也可双
侧，如双侧隐睾未在幼儿时发现并手术复位，常常影响生殖器官和第二性征发育，并可丧
失生育能力。有时正常小儿因受冷或提睾肌强烈收缩，可使睾丸暂时隐匿于阴囊上部或腹
股沟管内，检查时可由上方将睾丸推入阴囊，
见于性染色体数目异常所致的先天性无睾症。
及第二性征均发育不良。
嘱小儿咳嗽也可使睾丸降入阴囊。无睾丸常
可为单侧或双侧。双侧无睾症患者生殖器官
　　4．附睾　　附睾（epididymis）是贮存精子和促进精子成熟的器官，位于睾丸后外侧，
上端膨大为附睾头，下端细小如囊锥状为附睾尾。检查时医师用拇指和示、中指触诊。触
诊时应注意附睾大小，有无结节和压痛；急性炎症时肿痛明显，且常伴有睾丸肿大，附睾
与睾丸分界不清；慢性附睾炎则附睾肿大而压痛轻。若附睾肿胀而无压痛，质硬并有结节
感，伴有输精管增粗且呈串珠状，可能为附睾结核。结核病灶可与阴囊皮肤粘连，破溃后
易形成瘘管。
三、前列腺
　　前列腺（prostate）位于膀胱下方、耻骨联合后约2era处，
形状像前后稍扁的栗子，其上端宽大，下端窄小，后面较平坦。
正中有纵行浅沟。将其分为左、右两叶，尿道从前列腺中纵行穿
过，排泄管开口于尿道前列腺部。检查时患者取肘膝卧位，跪卧
于检查台上，也可采用右侧卧位或站立弯腰位。医师示指戴指套
（或手套），指端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，向腹侧触诊
（图2…7…5）。正常前列腺质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正
中沟。良性前列腺肥大时正中沟消失，表面光滑有韧感，无压痛
及粘连，多见于老年人。前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性
前列腺炎；前列腺肿Jk、质硬、无压痛，表面有硬结节者多为前
列腺癌。前列腺触诊时可同时作前列腺按摩留取前列腺液作化验
检查。方法见附录，前列腺检查及按摩术。
图2…7…5前列腺触诊
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第二篇体格检查
四、精囊
　　　　精囊（seminal　vesicle）位于前列腺外上方，为菱锥形囊状非成对的附属性腺，其排
泄管与输精管末端汇合成射精管。正常时，肛诊一般不易触及精囊。如可触及则视为病理
状态。精囊呈索条状肿胀并有触压痛多为炎症所致；精囊表面呈结节状多因结核引起，质
硬肿大应考虑癌变。精囊病变常继发于前列腺，如炎症波及，结核扩散和前列腺癌的
侵犯。
第二节　　女性生殖器检查
　　　　女性生殖器包括内外两部分，一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查，如全身性
疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查，疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查。检
查时患者应排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，两腿外展、屈膝，医师戴无菌手套进
行检查。检查顺序与方法如下：
一、外生殖器
　　　　1．阴阜　　阴阜（mons　vener’is）位于耻骨联合前面，为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪
垫。性成熟后皮肤有阴毛，呈倒三角形分布，为女性第二性征。若阴毛先浓密后脱落而明
显稀少或缺如，见于性功能减退症或席汉病等；阴毛明显增多，呈男性分布，多见于肾上
腺皮质功能亢进。
　　　　2．大阴唇大阴唇（1abitlm　majus　pudendi）为一对纵行长圆形隆起的皮肤皱襞，皮
下组织松软，富含脂肪及弹力纤维。性成熟后表面有阴毛，未生育妇女两侧大阴唇自然合
拢遮盖外阴；经产妇两侧大阴唇常分开；老年人或绝经后则常萎缩。
　　　　3．小阴唇　　小阴唇（1abillm　minus　p。idendi）位于大阴唇内侧，为一对较薄的皮肤皱
襞，两侧小阴唇常合拢遮盖阴道外口。小阴唇表面光滑、呈浅红色或褐色，前端融合后包
绕阴蒂，后端彼此会合形成阴唇系带。小阴唇炎症时常有红肿疼痛。局部色素脱失见于白
斑症；若有结节、溃烂应考虑癌变可能。如有乳突状或蕈样突起见于尖锐湿疣。
　　　　4．阴蒂　　阴蒂（clitot。is）为两侧小阴唇
前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部分，
外表为阴蒂包皮，其内具有男性阴茎海绵体
样组织，性兴奋时能勃起。阴蒂过小见于性
发育不全；过大应考虑两性畸形；红肿见于
外阴炎症。
　　　　5．阴道前庭　　阴道前庭（vestibulllm　va—
ginae）为两侧小阴唇之间的菱形裂隙，前部
有尿道口，后部有阴道口（图2—7—6）。前庭大
腺分居于阴道口两侧，如黄豆粒大，开口于
小阴唇与处女膜的沟内。如有炎症则局部红
肿、硬痛并有脓液溢出。肿大明显而压痛轻，
可见于前庭大腺囊肿。
图2．7．6阴道前庭检查
二、内生殖器
第七章生殖器、肛门、直肠检查
　　　　1．阴道　　阴道（vagl。na）为生殖通道，平常前后壁相互贴近，内腔狭窄，但富于收缩
和伸展性。受性刺激时阴道前1／3产生收缩，分娩时可高度伸展。检查时，医师用拇、示
指分开两侧小阴唇（图2—7—6），在前庭后部可见阴道外口，其周围有处女膜（hymen）。处
女膜外形有不同类型，未婚女性一般不作阴道检查，但已婚妇女有指征者不能省略该项检
查。正常阴道黏膜呈浅红色，柔软、光滑。检查时应注意其紧张度，有无瘢痕、肿块、分
泌物、出血等并观察宫颈有无溃烂及新生物形成。
　　　　2．子宫子宫（uterus）为中空的肌质器官，位于骨盆腔中央，呈倒梨形。触诊子宫
应以双合诊法进行检查（图2—7—7）。正常宫颈表面光滑，妊娠时质软着紫色，检查时应注
意官颈有无充血、糜烂、肥大及息肉。环绕宫颈周围的阴道分前后，左右穹隆，后穹隆最
深，为诊断性穿刺的部位。正常成年未孕子宫长约7．5cm，宽4CITI，厚约2？5cm；产后妇
女子宫增大，触之较韧，光滑无压痛，子宫体积匀称性增大见于妊娠；非匀称性增大见于
各种肿瘤。
　　　　3．输卵管　　输卵管（oviduct），长约8～14cm。正常输卵管表面光滑、质韧无压痛。
输卵管肿胀、增粗或有结节，弯曲或僵直，且常与周围组织粘连、固定，明显触压痛者，
多见于急、慢性炎症或结核。明显肿大可为输卵管积脓或积水。双侧输卵管病变，管腔变
窄或梗阻，则难以受孕。
　　　　4．卵巢　　卵巢（ovary）为一对扁椭圆形性腺，成人女性的卵巢约4cm×3cm×1cm
大小，表面光滑、质软。绝经后萎缩变小、变硬；卵巢触诊多用双合诊（图2—7—8），增大
有压痛常见于卵巢炎症；卵巢囊肿常可出现卵巢不同程度肿大。
图2．7．7子宫触诊
图2．7—8卵巢触诊
第三节肛门与直肠检查
　　　　直肠（rectum）全长约12～15cm，下连肛管（anal　canal）。肛管下端在体表的开口为
肛门（。nus），位于会阴中心体与尾骨尖之间。肛门与直肠的检查方法简便，常能发现许
多有重要临床价值的体征。
　　　　检查肛门与直肠时可根据病情需要，让患者采取不同的体位，以便达到所需的检查目
的，常用的体位有：
　　　　1．肘膝位　　患者两肘关节屈曲，置于检查台上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲
成直角跪于检查台上，臀部抬高。此体位最常用于前列腺、精囊及内镜检查（图2—7—9）。
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　　　　2．左侧卧位　　患者取左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。
医师位于患者背后进行检查。该体位适用于病重、年老体弱或女性患者（图2—7—10）。
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图2…7…9肘膝位
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图2—7．10左侧卧位
　　　　3．仰卧位或截石位　　患者仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。适
用于重症体弱患者或膀胱直肠窝的检查，亦可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左
手在下腹部，双手配合，以检查盆腔脏器的病变情况。
　　　　4．蹲位患者下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力。适用于检查直肠脱出、内痔及
直肠息肉等。
　　　　肛门与直肠检查所发现的病变如肿块、溃疡等应按时针方向进行记录，并注明检查时
病人所取体位。肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点钟位，而仰卧位的
时钟位则与此相反。
　　　　肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主，辅以内镜检查。
一、视诊
　　　　医师用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶，正常颜色较深，皱褶自
肛门向外周呈放射状。让患者提肛收缩肛门时括约肌皱褶更明显，作排便动作时皱褶变
浅。还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。
　　　　1．肛门闭锁与狭窄　　肛门闭锁（proctatresia）与狭窄多见于新生儿先天性畸形；因
感染、外伤或手术引起的肛门狭窄，常可在肛周发现瘢痕。
　　　　2．肛门瘢痕与红肿肛门周围瘢痕，多见于外伤或手术后；肛门周围有红肿及压痛，
常为肛门周围炎症或脓肿。
　　　　3．肛裂　　肛裂（anal　fissure）是肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及梭形
鍪
第七章生殖器、肛门、直肠检查
裂口或感染性溃疡。患者自觉排便时疼痛，排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门
常可见裂口，触诊时有明显触压痛。
　　　　4．痔　　痔（hemorrhoid）是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉
丛扩大和曲张所致的