诊断学第七版教材-第43部分

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　　　　4．痔　　痔（hemorrhoid）是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉
丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人，患者常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒
，感。内痔（internal　hemorrhoid）位于齿状线以上。表面被直肠下端黏膜所覆盖，在肛门
内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门口外；外痔（externa　hemor？rhoid）位
于齿状线以下，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块；混合痔
（mixed　hemoi’rhoid）是齿状线上、下均可发现紫红色包块，下部被肛管皮肤所覆盖；具
有外痔与内痔的特点。
　　　　5．肛门直肠瘘　　简称肛瘘（archosyrinx），有内口和外口，内口在直肠或肛管内，瘘
管经过肛门软组织开口于肛门周围皮肤，肛瘘多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易
愈合，检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，有时有脓性分泌物流出，在直肠或肛管内可
见瘘管的内口或伴有硬结。
　　　　6．直肠脱垂　　直肠脱垂（proct：optosis）又称脱肛（archocele）。是指肛管、直肠或乙
状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时患者取蹲位，观察肛门外
有无突出物。如无突出物或突出不明显，让患者屏气作排便动作时肛门外可见紫红色球状
突出物，且随排便力气加大而突出更为明显。此即直肠部分脱垂（黏膜脱垂），停止排便
时突出物常可回复至肛门内；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全
脱垂（直肠壁全层脱垂），停止排便时不易回复。
二、触诊
　　　　肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。患者可采取肘膝位、左侧卧位或仰卧位
等。触诊时医师右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，如肥皂液、凡士林、液状石蜡
后，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直
肠内（图2—7一11）。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁。注意有无压
痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺与精囊，女性则可检查子宫
颈、子宫、输卵管等。必要时配用双合诊。对以上器官的疾病诊断有重要价值，此外对盆
腔的其他疾病如阑尾炎，髂窝脓肿也有诊断意义。
　　　　直肠指诊时应注意有无以下异常改变：①直肠剧烈触痛，常因肛裂及感染引起；②触
痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；③直肠内触及柔软、光滑而有弹性的包块常为直
肠息肉（proctopolypus）；④触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；⑤指诊后指套表
面带有黏液、脓液或血液，应取其涂片镜检或作细菌学检查。如直肠病变病因不明，应进
一步作内镜检查，如直肠镜和乙状结肠镜（见内镜检查），以助鉴别。
图2…7．11直肠指检
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。190
第八章　　脊柱与四肢检查
第一节脊柱检查
　　　　脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7个颈
椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿
势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺
序进行。
一、脊柱弯曲度
　　　　（一）生理性弯曲
　　　　正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，
腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧
弯。轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适
当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧
弯。正常人脊柱无侧弯。除以上方法检查外还应侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后突
出畸形。
　　　　（二）病理性变形
　　　　1．颈椎变形　　颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、
过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。
　　　　2．脊柱后凸　　脊柱过度后弯称为脊柱后凸（kyphosis），也称为驼背（gibbus），多发
生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不
完全相同，常见病因如下。
　　　　（1）佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可
消失。
　　　　（2）结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段。由于椎体被破坏、压
缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变如肺结
核等。
　　　　（3）强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直
性固定，仰卧位时亦不能伸直。．
　　　　（4）脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸
曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。
　　　　（5）其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年
胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎（Schet，erman病）。
　　　　3．脊柱前凸　　脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸（10rdosis）。多发生在腰椎部
位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大
肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎（腰骶角》34。）、患者髋关节结核及先天性髋关节后
脱位等所致。
　　　　4．脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸（SCO“osis）。侧凸严重
时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联
尊j＼章i？j祷拄与融黩检奄
冶侧凸；并根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。
　　　　（1）姿势性侧凸（posture　scoliosis）：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯
曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿
势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势不良；②代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于
另一侧所致；③坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的
一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎
突向健侧；④脊髓灰质炎后遗症等。
　　　　（2）器质性侧凸（organi（：scoliosis）：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸
得到纠正。其病因有先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘
连及肩部或胸廓的畸形等。
二、脊柱活动度
　　　　1．正常活动度正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显小同。颈椎段和
腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活
动性。
　　　　检查脊柱的活动度时，应让患者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活
动情况及有无变形。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤
脊髓。正常人直立、骨盆固定的条件下，颈段、胸段、腰段的活动范围参考值如表2—8—1。
检查方法见图2—8—1。
表2…8．1　　颈、胸、腰椎及全脊椎活动范围
注：由于年龄、运动训练以及脊柱结构差异等因素，脊柱运动范围存在较大的个体差异
　　　　2．活动受限检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧
弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出
现僵直。脊柱颈椎段活动受限常见于：①颈部肌纤维织炎及韧带受损；②颈椎病；③结核
或肿瘤浸润；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。
　　　　脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带受损；②腰椎椎管狭窄；③椎
间盘突出；④腰椎结核或肿瘤；⑤腰椎骨折或脱位。
三、脊柱压痛与叩击痛
　　　　1．压痛脊柱压痛的检查方法是嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇
指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均
无压痛。如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第七颈椎棘突为标志计数病变椎体的
位置。除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋
综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内，颈部肌纤维织炎时压
痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应
脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。
　　　　2．叩击痛常用的脊柱叩击方法有两种。　　　　、
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@麓j黼；体格检查　　’飞嘲黼擘j。：
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图2…8…1　　脊柱活动度示意图
　　　　（1）直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸稚与腰
椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。
　　　　（2）间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌
部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及
椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时
可出现上肢的放射性疼痛。　　　　．
第八章脊柱与四肢检查
四、脊柱检查的几种特殊试验
　　（一）颈椎特殊试验
　　1．、Jacksorl压头试验患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压：如
患者出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。
　　　　2．前屈旋颈试验（Fenz征）　　嘱患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，
则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。
　　　　3．颈静脉加压试验（压颈试验。Naffziger试验）　　患者仰卧，检查者以双手指按压患者
两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜
下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛患者的检查，颈部加压时若下肢症状
加重，则提示其坐骨神经痛症状源于腰椎管内病变，即根性疼痛。
　　　　4．旋颈试验　　患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头
昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了
椎一基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。
　　　　（二）腰骶椎的特殊试验
　　　　1．摇摆试验患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇
摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。
　　　　2．拾物试验将一物品放在地上，嘱患者拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然
弯曲，俯身将物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为拾
物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症（图2—8—2）。
　　　　正常　　　　不正常
　　　　图2…8…2拾物试验
　　3．直腿抬高试验（LasegtJe征）　　患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，
一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80。～90。。若抬高不
足70~，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯
性坐骨神经痛。
　　　　4．屈颈试验（Linder征）　　患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸
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二蔫…^荜挺捻查li｜强i镕》0囊0《l§誊鬟警§i　r“li｜
前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳
性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。其机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被
动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。
　　　　5．股神经牵拉试验　　患者俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使
髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症（腰z～。或腰一）
患者。其机制是上述动作加剧了股神经本身及组成股神经的腰z～t神经根的紧张度，加重了
对受累神经根的压迫，因而出现上述症状。
第二节　　四肢与关节检查
　　　　四肢（foLlr　limbs）及其关节（arthrOSI‘S）的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配
合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。
一、上肢
　　　　（一）长度
　　　　双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩
峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前
臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先
天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨
折患侧短于健侧。
　　　　（二）肩关节
　　　　1．外形　　嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察以下内容，双肩
姿势外形有无倾斜。正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈
“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩
胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，
见于外伤性肩锁关节脱位（图2—8—3），锁骨外端过度上翘所致。
　　　　图2—8—3肩关节外形异常
　　　　A．方肩　　B．耸肩　　C．肩章状肩
　　　　2．运动　　嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持
前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90。，内收45。，前屈