诊断学第七版教材-第47部分

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作造成紊乱。
第二节　　全身体格检查的基本项目
　　　　检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养
成良好的职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目是全身筛查必不可少的，也有
利于完成住院病历规定的各项要求。由于各项检查手法已在前面器官系统检查中讲述，在
此不予赘述。医学生按此条目学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，面对具体情
况也能根据临床工作要求合理取舍。
　　　　1．一般检查／生命体征
　　　　（1）准备和清点器械
　　　　（2）自我介绍（姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系）
　　　　（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
　　　　（4）当受检者在场时洗手
　　　　（5）测量体温（腋温，10min）
　　　　（6）触诊桡动脉至少30s
　　　　（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
　　　　（8）计数呼吸频率至少30s
　　　　（9）测右上肢血压
　　　　2．头颈部　　　　，
　　　　（10）观察头部外形、毛发分布、异常运动等
　　　　（11）触诊头颅
　　　　（】2）视诊双眼及眉毛
　　　　（13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）
　　　　（14）检查下睑结膜、球结膜和巩膜
　　　　（15）检查泪囊
　　　　（16）翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜
　　　　（17）检查面神经运动功能（皱额、闭目）
　　　　（18）检查眼球运动（检查六个方位）
　　　　（19）检查瞳孑L直接对光反射
　　　　（20）检查瞳孔间接对光反射
　　　　（21）检查集合反射
　　　　（22）观察双侧外耳及耳后区
　　　　（23）触诊双侧外耳及耳后区
　　　　（24）触诊颞颌关节及其运动
　　　　（25）分别检查双耳听力（摩擦手指）
　　　　（26）观察外鼻
　　　　（27）触诊外鼻
　　　　（28）观察鼻前庭、鼻中隔
（29）分别检查左右鼻道通气状态
（30）检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等
（31）检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等
（32）检查筛窦，有无压痛
（33）观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔
（34）借助压舌板检查颊黏膜、牙、牙龈、口底
（35）借助压舌板检查口咽部及扁桃体
（36）检查舌下神经（伸舌）
（37）检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）
（38）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）
（39）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）
（40）暴露颈部
（41）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
（42）检查颈椎屈曲及左右活动情况
（43）检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）
（44）触诊耳前淋巴结
（45）触诊耳后淋巴结
（46）触诊枕后淋巴结
（47）触诊颌下淋巴结
（48）触诊颏下淋巴结
（49）触诊颈前淋巴结浅组
（50）触诊颈后淋巴结
（51）触诊锁骨上淋巴结
（52）触诊甲状软骨
（53）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）
（54）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）
（55）分别触诊左右颈动脉
（56）触诊气管位置
（57）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音
3．前、侧胸部
（58）暴露胸部
（59）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
（60）触诊左侧乳房（四个象限及乳头）
（61）触诊右侧乳房（四个象限及乳头）
（62）用右手触诊左侧腋窝淋巴结
（63）用左手触诊右侧腋窝淋巴结
（64）触诊胸壁弹性、有无压痛
（65）检查双侧呼吸动度
（66）检查双侧触觉语颤
（67）检查有无胸膜摩擦感
（68）叩诊双侧肺尖
（69）叩诊双侧前胸和侧胸
（70）听诊双侧肺尖
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（71）听诊双侧前胸和侧胸
（72）检查双侧语音共振
（73）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察
（74）触诊心尖搏动（两步法）
（75）触诊心前区
（76）叩诊左侧心脏相对浊音界
（77）叩诊右侧心脏相对浊音界
（78）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）
（79）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（80）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（81）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）
（82）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）
　　　　上述心脏听诊，先用膜型胸件，再酌情用钟型胸件补充
4．背部
（83）请受检者坐起
（84）充分暴露背部
（85）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动
（86）检查胸廓活动度及其对称性
（87）检查双侧触觉语颤
（88）检查有无胸膜摩擦感
（89）请受检者双上肢交叉
（90）叩诊双侧后胸部
（91）叩诊双侧肺下界
（92）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
（93）听诊双侧后胸部
（94）听诊有无胸膜摩擦音
（95）检查双侧语音共振
（96）触诊脊柱有无畸形、压痛
（97）直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛
（98）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
（99）检查双侧肋脊角有无叩击痛
5．腹部
（100）正确暴露腹部
（101）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧
（102）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
（103）听诊肠鸣
（104）听诊腹部有无血管杂音
（105）叩诊全腹
（106）叩诊肝上界
（107）叩诊肝下界
（108）检查肝脏有无叩击痛
（109）检查移动性浊音（经脐平面先左后右）
（1lO）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）
（111）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）
（112）训练患者作加深的腹式呼吸2～3次
（113）在右锁骨中线上单手法触诊肝脏
（114）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏
（115）在前正中线上双手法触诊肝脏
（116）检查肝颈静脉反流征
（117）检查胆囊点有无压痛
（118）双手法触诊脾脏
（119）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
（120）双手法触诊双侧肾脏
（121）检查腹部触觉（或痛觉）
（122）检查腹壁反射
6．上肢
（123）正确暴露上肢
（124）观察上肢皮肤、关节等
（125）观察双手及指甲
（126）触诊指间关节和掌指关节
（127）检查指关节运动
（128）检查上肢远端肌力
（129）触诊腕关节
（130）检查腕关节运动
（131）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突
（132）触诊滑车上淋巴结
（133）检查肘关节运动
（134）检查屈肘、伸肘的肌力
（135）暴露肩部
（136）视诊肩部外形
（137）触诊肩关节及其周围
（138）检查肩关节运动
（139）检查上肢触觉（或痛觉）
（140）检查肱二头肌反射
（141）检查肱三头肌反射
（142）检查桡骨骨膜反射
（143）检查Hoffmann征
7．下肢
（144）正确暴露下肢
（145）观察双下肢外形、皮肤、趾甲等
（146）触诊腹股沟区有无肿块、疝等
（147）触诊腹股沟淋巴结横组
（148）触诊腹股沟淋巴结纵组
（149）触诊股动脉搏动，必要时听诊
（150）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动
（151）检查双下肢近端肌力（屈髋）
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（152）触诊膝关节和浮髌试验
（153）检查膝关节屈曲运动
（154）触诊踝关节及跟腱
（155）检查有无凹陷性水肿
（156）触诊双足背动脉
（157）检查踝关节背屈、跖屈运动
（158）检查双足背屈、跖屈肌力
（159）检查踝关节内翻、外翻运动
（160）检查屈趾、伸趾运动
（161）检查下肢触觉（或痛觉）
（162）检查膝腱反射
（163）检查跟腱反射
（164）检查Babinski征
（165）检查Oppenheim征
（166）检查Kernig征
（167）检查Brudzinski征
（168）检查I。asegue征
8．肛门直肠（仅必要时检查）
（169）嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲
（170）观察肛门、肛周、会阴区
（171）戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检
（172）观察指套有无分泌物
9．外生殖器（仅必要时检查）
（173）解释检查的必要性，注意保护隐私
（174）确认膀胱已排空，受检者取仰卧位
男性：
（175）视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮
（176）视诊尿道外口
（177）视诊阴囊，必要时作提睾反射
（178）触诊双侧睾丸、附睾、精索
女性：
（175）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂
（176）视诊尿道口及阴道口
（177）触诊阴阜、大小阴唇
（178）触诊尿道旁腺、巴氏腺
10．共济运动、步态与腰椎运动
（179）请受检者站立
（180）指鼻试验（睁眼、闭眼）
（181）检查双手快速轮替运动
（182）观察步态
（183）检查屈腰运动
（184）检查伸腰运动
（185）检查腰椎侧弯运动
（186）检查腰椎旋转运动
第三节　　特殊情况的体格检查
第十章全身体格检奄
　　　　有时，由于患者病情与体位的限制，心理或生理的缺陷。不能配合医生按常规方法和
顺序进行全身检查，医生需考虑改变检查顺序，或使用变通方法实施。有时检查不得不在
患者家中或临时的检查床上进行，又缺乏必要的设备条件，对此情况均应有灵活的策略和
方法进行体格检查。
　　　　（一）智力障碍患者的检查
　　　　智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不悦的经历、恐惧或对检查方法不适
应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境，保护患者隐私，让一位亲近
的家人或保健人员在场，常可使患者减少顾虑，配合检查。应减慢速度，轻柔、细致，不
得已时可分次完成。如同检查小儿一样，可能有损伤或带来恐惧感的检查应留待最后完
成，以免因此影响关键部位的检查。
　　　　（二）情绪障碍或有精神疾病的患者
　　　　可能由于不合作、敌意而妨碍检查。有时有经验的工作人员或家人在场可抚慰患者与
医生合作，借机尽量完成全身体格检查。对于全身或重点体格检查绝对必要的精神病患
者，可在用镇静药物或适当约束后进行。
　　　　（三）病重或生理缺陷患者的检查
　　　　检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。抬起、翻身、
变动体位都可能需要助手。需要特别注意检查与主诉、现病史有关的器官系统。检查顺序
需要酌情改变。
　　　　1．卧床的患者，全身检查有时只能在卧位进行，检查者有时需要变更自己的位置来
完成全部项目。如对不能坐起或站立的患者，眼底检查有时不得不在卧位情况下进行；心
脏检查有时需要配合变动体位的听诊，而患者又不能下蹲或做法氏动作，此时可嘱患者握
拳、被动抬腿或用血压计袖袋压迫双臂等方法增加回心血量，对心音和杂音的确定同样有
效；肺部检查时，常需助手帮助翻身以完成侧面及背部的叩诊与听诊；直肠检查可以用左
侧卧位方式进行触诊，注意屈髋、屈膝，右腿应尽量完全屈曲，同时也可检查背部，特别
是检查压疮、叩诊脊柱等。合作的患者可通过抬腿、抬头了解肌力；神经系统检查，在颅
神经方面，卧位检查无困难，但不宜进行呕吐与吞咽反射的检查。
　　　　2．轮椅上的患者，头颈、心肺、上下肢检查如通常坐位的患者。腹部、直肠、外生
殖器、下背部、臀部的检查则不可能满意，如十分必要，应转移至检查床上进行检查。
　　　　（四）检查条件不佳的情景
　　　　在患者家里进行体格检查，需要携带必要的检查器械，注意卧床一般较医院的检查台
较低，光线应尽量调整充足，最好有助手或家人在场协助完成。如果患者可以活动而又能
合作，一般完成检查无困难；如其不能，则需助手协助翻身或固定体位。检查结束后应注
意将所有用过的一次性消耗物品装袋处理，其余器械应充分清洁和消毒才能供第二次
使用。
　　　　（五）某些意外紧急情况下的体格检查
　　　　临床医生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命
的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情
景。显然，生命征的检查是第一位的。在抢救期间可酌情抓紧时机，完成重要器官的一些
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检查，如神志状态、瞳孔大小、对光反射、眼球活动，以及心、肺听诊和四肢活动度等，
不求全面、系统，但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现、准确评估，为进一
步抢救或治疗的决策提供依据。
第四节老年人的体格检查
　　　　随着我国老年人占总人口的比例不断增加，除儿科医生外，各科都将见到越来越多的
老年患者。体检时应正确区分年龄改变与病态，注意检查的技巧。
　　　　（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变
　　　　如：①视力、听力有一定下降，记忆力减退；②皮肤弹性降低；③瞳孑L对光反应稍迟
钝，眼球向上凝视能力下降；老年环也不是病理改变；④收缩压略升高，但仍在正常范
围；⑤与脊柱后弓和椎体下塌有关的胸腔前后径增加；胸部检查时有捻发音并不一定是疾
病所造成；⑥肠蠕动功能下降致肠鸣音较少和较弱；⑦性器官（如女性阴唇、阴道，男性
睾丸）萎缩；③前列腺增大；⑨肌肉常有轻度萎缩；⑩步态变慢，跨步变小；⑩神经系统
检查时，踝反射可能减弱，其他深反射及肌力也可能减弱。
　　　　（二）老年人体检时特别注意事项
　　　　1．定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾患
者实际情况，准备更多时间，耐心、细致进行体检。
　　　　2．检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、、记忆力。
　　　　3．初步的精神状态检查可从患者一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语
言、行为是否适度（appr。opt。iateness）——三个“a”，加以评价。
　　　　4．注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。
　　　　5．心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。
　　　　6．血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
第五节　　重点体格检查
　　　　前述全身体格检查对初学者十分重要，对于住院病人建立完整的医疗档案是必不可少
的。但在门诊和