诊断学第七版教材-第49部分

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　　　　呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触
史等。　　　　？
　　　　循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、
心脏疾病、风湿热病史等。
　　　　消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
　　　　泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊
度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性
传播疾病史。
　　　　造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨
骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
　　　　内分泌系统及代谓十：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力
障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
　　　　神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动
异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
　　　　肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
　　　　个人史（personal　history）
　　　　1．出生地及居留地　　有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行
地区及其接触情况。
　　　　2．生活习惯及嗜好有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
　　　　3．职业和工作条件　　有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
　　　　4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
　　　　婚姻史（marital　history）
　　　　记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
　　　　月经史（menstrual　history）、生育史（childbearing　history）
　　　　记录格式如下：
　　　　初潮年龄暑鬈凳稳末次月经时间（或绝经年龄）
　　　　并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
　　　　生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划
生育措施。
　　　　家族史（family　history）
　　　　1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，
应记录死亡原因及年龄。
2．家族中有无结核、肝炎、
3．有无家族性遗传性疾病，
性病等传染性疾病。
如糖尿病、血友病等。
　　　　体格检查
　　　　体温　　℃　　脉搏次／分　　呼吸次／分　　血压　　／mmHg（　　／kPa）　　体重kg
　　　　一般状况：
　　　　发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、
昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛
苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。
　　　　皮肤、黏膜：
　　　　颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、
皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
　　　　淋巴结：
　　　　全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮
肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。
　　头部及其器官：
　　头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
　　眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、
凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角
膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对
称、对光反射及调节与辐辏反射）。
　　　　耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
　　　　鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孑L和鼻窦压
痛等。
　　　　口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙
齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅
线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃
疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌
物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘呜、失音）。
　　　　颈部：
　　　　对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状
腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
　　　　胸部：
　　　　胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房
（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
　　　　肺：
　　　　视诊呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
　　　　触诊呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
　　　　叩诊　　叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移
动度。
　　　　听诊　　呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），有无干、湿性哕音和胸膜摩擦
音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
　　　　心：
　　　　视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
　　　　触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。
　　　　叩诊心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表
舅二章病历I书写溉确獒、｜格式与帆容
示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。
　　　　听诊　　心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、
杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音
强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为
轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
　　　　桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动
强度，动脉壁弹性，紧张度。
　　　　周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
　　　　腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）。
　　　　视诊形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、
条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大
小、轮廓，腹部体毛。
　　　　触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬
度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
　　　　肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表
示），质地（工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛
和搏动等。
　　　　胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
　　　　脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二
线测量法表示。
　　　　肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。
　　　　膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
　　　　叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、
高度鼓音、肾区叩击痛等。
　　　　听诊　　肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠：
　　　　视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿
块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
　　、外生殖器：
　　　　根据病情需要作相应检查。
　　　　男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
　　　　女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器（阴
毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。
　　　　脊柱：
　　　　活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
　　　　四肢：
　　　　有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，
强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。
　　　　神经反射：
　　　　生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
　　　　深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。
　　　　病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
　　　　脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。
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　　　　必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
　　　　专科情况：
　　　　外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外
科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不
必重复书写，只写“见××科情况”。
　　　　实验室及器械检查
　　　　记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者人院后24h内应完成
的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功
能、内镜、cT、血管造影、放射性核素等特殊检查。
　　　　如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。
　　　　病历摘要
　　　　简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴
别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
　　　　诊　　　　断
　　　　诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于
有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能
诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因，也难以判定
在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性
较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”
　　　　初步诊断
　　　　入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
　　　　入院诊断
　　　　住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的
下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，
而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步
诊断即被视为人院诊断，不需重复书写入院诊断。
　　　　修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）
　　　　凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修
正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。
　　　　住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录
上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其
依据。
　　　　医师签名或盖章　　在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。’上级医师审核签名
应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
　　　　（二）表格式住院病历
　　　　表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写。表格式病历设计，
应根据表格式病历规范和病历表格印制规范要求，结合本专科病种特点和要求，选派高年
资临床专家负责研究设计，报省卫生行政部门备案，经省辖市卫生行政部门审批后使用。
内容和格式与前述住院病历相同。采用表格式记录简便、省时，亦有利资料储存和病历的
规范化管理。初学者应首先学会书写完整病历，而不能依靠表格，待书写熟练之后，为了
临床工作需要，再使用表格式住院病历。住院病历参考格式如下：
。0l垂嚣鏊糖垂；；l量器重∞霍鬈
姓名
出生地
入院日期
性别
工作单位
年月　　日
表格式住院病历
亮二章病历jj书写甑聃獒誊瞧式与髑客
门诊号
住院号
年龄
记录日期
职业
现住址
年月日时
民族
病史叙述者
婚姻
电话
可靠程度
主诉
现病史
病　　史
既往史平素健康状况：良好　　一般较差
　　　　曾患疾病和传染病史
　　　　预防接种史
　　　　过敏史无有过敏原：　　　　临床表现；
　　　　外伤史
　　　　手术史
系统回顾（有打√无打。阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）
　　　　呼吸系统　　咳嗽　　咳痰　　咯血　　喘息　　胸痛　　呼吸困难
　　　　循环系统　　心悸　　活动后气促　　下肢水肿　　心前区痛　　血压增高　　晕厥
　　　　消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
　　　　泌尿生殖系统　　腰痛　　尿频　　尿急　　尿痛　　排尿困难　　血尿　　尿量异常　　夜尿增多　　水肿　　阴部瘙痒　　阴部溃烂
　　　　造血系统乏力　　头晕　　眼花　　牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
　　　　内分泌与代谢系统　　食欲亢进　　怕热　　多汗　　畏寒　　多饮　　多尿　　双手震颤　　性格改变　　显著肥胖　　明显消瘦
　　　　毛发增多　　毛发脱落　　色素沉着　　性功能改变　　闭经
　　　　肌肉骨骼系统关节痛　　关节红肿　　关节变形　　肌肉痛　　肌肉萎缩
　　　　神经系统头痛　　眩晕　　晕厥　　记忆力减退　　视力障碍失眠　　意识障碍　　颤动　　抽搐　　瘫痪　　感觉异常
个人史　　出生地　　从事何种工作　　地方病地区居住情况　　冶游史
　　　　嗜烟（无　　有）约——年，平均——支／日。戒烟（未　　已）约——年
　　　　嗜酒（无偶有　　经常）　　约——年，平均——两／日　　其他：
婚姻史结婚年龄　　配偶情况
月经史和生育史
　　　　初潮——岁每次持续——天末次月经日期　　　　绝经年龄——岁　　　　周期——天
　　　　经量（少一般多）　　痛经（无有）　　　　经期（规则　　不规则）　　妊娠——次顺产——胎