诊断学第七版教材-第5部分

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的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神
检查。
　　　　（三）多话与唠叨
　　　　病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及
患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在
主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者
稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史
和作精神检查；四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、
诚恳表述，切勿表现得不耐心而失去患者的信任。
　　　　（四）愤怒与敌意
　　　　患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒
和愤怒的具体对象，可能指向医生，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感
觉，或者他们向医生，尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病
人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞，更可能使病人愤怒或怀有敌意。不管对
以上哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理
解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因并予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医
院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他
可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。
　　　　（五）多种症状并存
　　　　有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重
时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾
病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神
检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。
　　　　（六）说谎和对医生不信任
　　　　患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的
叙述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病，而把病情叙
述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状，或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒
某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病
史资料。
　　　　对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来
许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。
有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎，医生不必强行纠正，但若根据观察、询问
了解有说谎可能时，应认识到它，待病人情绪稳定后再询问病史资料。若有人没病装病或
怀有其他非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。
　　　　（七）文化程度低下和语言障碍
　　　　文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响
回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核
实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常
表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并
不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。
　　　　语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总
结。有时通过体语、手势，加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很
首耍。
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第三章问诊的方法与技巧蒸
　　　　（八）重危和晚期患者
　　　　重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。病情重危者反应变
慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，详细
询问病史。
　　　　重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关
心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与
其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解，应妥善交代或作出适当许诺，待以后详细
说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多待些时间，对患者都是极大的安慰和鼓
励，而有利于获取准确而全面的信息。
　　　　（九）残疾患者
　　　　残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心
之外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史。
　　　　对听力损害或聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清
楚、大声、态度和蔼、友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情。必要时
作书面提问，书面交流。
　　　　对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证
患者舒适，这有利于减轻患者的恐惧，获得患者的信任。告诉患者其他现场人员和室内家
具或装置，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与配合。
　　　　（十）老年人
　　　　年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应
缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂
的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；
注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集
补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人
史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。
　　　　（十一）儿童
　　　　小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。所提供的病史材料是否可靠，与他
们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。问病
史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的
每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。5～6岁以上的小儿，可
让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕
住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可
靠性。
　　　　（十二）精神疾病患者
　　　　自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表
示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。对缺
乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和
感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医生应
结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。对缺乏自知力患者的交谈、询问与观察属于精
神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为其病史的补充。
（万学红）
第四章　　常见症状
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第一节　　发　　　　热
　　　　正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动
态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因
引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。
　　　　【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36～37℃左右，正常体温在不同个体之间
略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，
剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊
娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下
体温也可稍升高。
　　　　【发生机制】在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产
热增加或散热减少，则出现发热。
　　　　1．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。
　　　　（1）外源性致热源（exogenous　pyrogen）：外源性致热源的种类甚多，包括：①各种
微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组
织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇
酮（etiocholanolone）；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多
为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节
中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产
生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。
　　　　（2）内源性致热源（endogenous　pyrogen）：又称白细胞致热源（1eukocytic　pyrogrn），
如白介素（IL一1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于
体温调节中枢的体温调定点（setpoint），使调定点（温阈）上升，体温调节中枢必须对体
温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵
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缩（临床表现为寒战），使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，
停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。
　　　　2．非致热源性发热　　常见于以下几种情况：
　　　　（1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。
　　　　（2）引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。
　　　　（3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
　　　　【病因与分类】发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者
多见。
　　　　1．感染性发热（in｛ective　fever）各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋
体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出
现发热。
　　　　2．非感染性发热（1aonin｛ective　fever）主要有下列几类原因：
　　　　（1）无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸
收，所致的无菌性炎症，常可引起发热，亦称为吸收热（atisorption　fever）。常见于：
①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；
②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏死与细
胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。
　　　　（2）抗原一抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。
　　　　（3）内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。
　　　　（4）皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为
低热。
　　　　（5）体温调节中枢功能失常：有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节
中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发
热（centris　fever）。常见于：①物理性：如中暑；②化学性：如重度安眠药中毒；③机械
性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功
能失常而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。
　　　　（6）自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热
大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范
畴。常见的功能性低热有：①原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或
体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在O．5℃
以内。②感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已
愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶
（如结核）活动或其他新感染所致的发热相区别。③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉
后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功
能不