诊断学第七版教材-第51部分

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分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。内容可记人病程记录页内，应在横
行列出“×科会诊记录”标题。
　　　　3）多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参
加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。
　　　　（5）转出（人）记录：系指患者住院期间需转科时，经转入科室会诊并同意接收后，
由转出科室和转入科室经治医师分别书写的记录。
　　　　1）转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。
转出记录不另立专页，宜在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日
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期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病历摘要，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目
前诊断，转科目的，提请接收科室注意的事项、转出记录需经主治医师审签。
　　　　2）转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24h。另立专页，
并在横行适中位置标明“转入记录”，转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、
性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后
的诊断及治疗计划。
　　　　（6）交（接）班记录：交（接）班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和
接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班
医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24h内完成。
　　　　1）交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在
横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。
　　　　2）交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方
式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存
在问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项。
　　　　3）接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明
扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
　　　　4）对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24h内书写较
仔细的病程记录。
　　　　（7）阶段小结：患者住院时间较长，病情有重大转折或超过一个月者可作阶段小结。
内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊
治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划和医师签名。
　　　　（8）抢救记录：当患者病情危重时，抢救过程需要书写记录，由参加抢救的医师在抢
救结束后6小时内据实补记。内容包括病情变化时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加
抢救的医务人员姓名及职称。
　　　　（9）手术前讨论记录：系指患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施
手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
　　　　1）凡甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。
　　　　2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。
　　　　3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术
指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和
术中及术后可能出现的意外及防范措施。
　　　　4）记录者签名，主持人总结并审签。
　　　　（10）术前小结：患者施行手术前术前需作小结，重点记录术前病情，手术治疗的理
由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况估计及对策。手术前小结由经治医师书写，
主治医师审签，紧接病程记录。但需在横行适中位置标明“手术前小结”。内容包括：
　　　　1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号j
　　　　2）病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。
　　　　3）术前诊断。
　　　　4）诊断依据：手术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及
数据。
　　　　5）手术指征。
　　　　6）拟施行手术名称和方式，拟施行手术日期。
　　　　7）拟行麻醉方式。
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　　　　8）术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审
批，手术同意书是否签订，术前具体准备事项等。
　　　　9）如手术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。
　　　　（11）麻醉记录：指麻醉医师在手术过程中施行麻醉的经过和处理情况。内容包括患
者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药、手术中病人
出现的异常情况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果及麻醉医师签名。
　　　　（12）手术记录：指手术过程的记录，应在手术后及时（当日、当班）完成。手术记
录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术
者审签。如系表格式专页，按表格项目填写。记录内容应包括手术日期、时间，术前诊
断，术中诊断，手术名称，手术医师，麻醉方法及麻醉医师等基本项目和详细的手术
经过：
　　　　1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层
次及止血方式。
　　　　2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转
移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
　　　　3）手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、
重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名
称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。
　　　　4）术毕敷料及器械的清点情况。
　　　　5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
　　　　6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
　　　　7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
　　　　（13）手术后病程记录：第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后及时
书写。
　　　　1）记录内容应包括：手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、
引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。
　　　　2）术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。
　　　　3）伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。
　　　　（14）出（转）院记录：系经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，在患者出
（转）院时及时完成。出（转）院记录一式两份，另立专页；并在横行适中位置标明“出
（转）院记录”；正页归档，附页交患者或其近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。
出（转）院记录由经治医师书写，主治医师审签。内容包括：
　　　　1）姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出（转）院日期、人院诊
断、出（转）院诊断、住院天数。
　　　　2）入院时情况：主要症状、体征，有诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检
查号码（X线号、病理检查号等）。
　　　　3）诊疗经过：住院期间的病情变化，检查治疗经过，手术日期及手术名称，切口愈
合情况。
　　　　4）出（转）院时情况：包括出（转）院时存在的症状、体征、实验室检查及其他检
查的阳性结果。
　　　　5）出（转）院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他），或转院诊断及
转院原因。
　　　　6）出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限。复诊时限，注
亮二章病历书写铂祷獒、格式与帆饔
意事项；或转院时病情及注意事项。
　　　　7）门诊随访要求。
　　　　（15）死亡记录：指经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及
时完成（最迟不超过24h）。死亡记录另立专页，并在横行适中位置标明“死亡记录”。死
亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签。记
录内容包括：
　　　　1）患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、工作单位、住址、入院日期、入院
诊断、死亡日期及时间、住院天数。
　　　　2）人院时情况：主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果。
　　　　3）诊疗经过：人院后病情演变及诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过，
死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。
　　　　4）死亡诊断。　　　　’
　　　　5）与患者近亲属或代理人商谈尸检的情况。患者近亲属或代理人同意或／卜同意尸检
均需在病历中明确表态并签字。
　　　　（16）死亡讨论记录：系指对死亡病例进行讨论分析意见的记录。由科主任或副主任
医师以上职称的医师主持，讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。记录格式
应在横行列出“死亡讨论记录”标题，记录内容如下：
　　　　1）讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、
婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊
断（包括尸检和病理诊断）。　　　　。
　　　　2）参加者发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训
及本病国内外诊治进展等（综述或按发言人分列均可）。
　　　　3）记录者签名，主持人总结并审签。
　　　　（五）同意书
　　　　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和
《医疗美容服务管理办法》，凡在I临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、
实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。
　　　　1．经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、
关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及
时解答其咨询。
　　　　2．手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现的并发症及
手术风险。特殊检查、特殊治疗知情同意书应包括检查治疗的项目、目的、风险性及并
发症。
　　　　3．医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应证、禁忌证、医疗风险和
注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
　　　　4．同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。同意书
一式两份，．医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各同意书交病案
室存档，其保管期限同门诊病案。
　　　　5．由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、身
份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授权委托书及身份证明的复
印件随同同意书归档。
　　　　6．新技术、实验性临床医疗等项目应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及
其近亲属。
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第二节　　门诊病历
　　　　（一）门诊初诊、复诊病历书写要求
　　　　1．门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单
位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就
诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），
时刻按24小时计。
　　　　附：门诊病历封面式样
　　　　医院
门诊病历
姓名
婚姻
工作单位
住址
　　　　门诊病历编号：
性别　　　　出生年月
民族　　　　职业
身份证号
药物过敏史
　　　　2．使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上一次门诊记录下空白处盖“××年×
×月××日××医院××科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
　　　　3．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患
者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
　　　　4．患者在其他医院所作检查，应注明该。医院名称及检查日期。
　　　　5．急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施
等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经
过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
　　　　6．初步诊断、诊断医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师
左侧并划斜线相隔，如×××／×××。医师应签全名，字迹应清楚易认，处理措施写在
左半侧。
　　　　7．法定传染病，应注明疫情报告情况。
　　　　8．门诊患者住院须填写住院证。
　　　　9．门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
　　　　’（二）fj诊初诊、复诊病历书写内容
　　　　【初诊病历】
　　　　（1）主诉：主要症状及持续时间。
　　　　（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况
及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。
　　　　（3）体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
　　　　（4）实验室检查，特殊检查或会诊记录。
　　　　（5）初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的
事项。
　　（6）处理措施。
　　1）处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。
　　2）进一步检查措施或建议。
　　3）休息方式及期限。
　　（7）医生签全名。
亮二章？病既书写甑