诊断学第七版教材-第54部分

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于6扯m，但其厚度增加，血红蛋白充盈好，细胞着色深，中央淡染区消失。
　　　　（2）大红细胞（macr（）cyte）：直径大于10／；m。见于溶血性贫血，急性失血性贫血，
也可见于巨幼细胞贫血。
　　　　（3）巨红细胞（megalocyte）：直径大于15〃m。常见于叶酸或（和）维生素B12缺乏
所致的巨幼细胞贫血。巨红细胞常呈椭圆形，内含血红蛋白量高，中央淡染区常消失。
　　　　（4）红细胞大小不均（amisocytosis）：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。这种
现象见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。在增生性贫血如缺铁性贫血、溶
血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨
幼细胞贫血时尤为明显。
　　　　2．形态异常较常见的有：
　　　　（1）球形细胞（sphel。ocyte）：直径小于6“m，厚度增加大于2．9Vm。细胞体积小，圆
球形，着色深，中央淡染区消失。主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于自身免疫性
溶血性贫血。涂片中此种细胞约占20％以上时才有诊断参考价值。
　　　　（2）椭圆形细胞（e11iptocyte，oval　cell）：红细胞的横径／长径t~．0．78，呈卵圆形，或
两端钝圆的长柱状。正常人血涂片中约1％椭圆形细胞。遗传性椭圆形细胞增多症病人有
严重贫血时可达15％以上，一般高于25％～50％才有诊断价值。巨幼细胞贫血时可见到
巨椭圆形红细胞。
　　　　（3）口形细胞（stomatocyte）：红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状，宛如微张口的嘴形
或鱼口状（图4—2—2B）。正常人血涂片中偶见，如多达10％以上，常见于遗传性口形细胞
增多症。少量可见于弥散性血管内凝血（DIc）及酒精中毒时。
　　　　（4）靶形细胞（target　cell）：此种细胞的中央淡染区扩大，中心部位又有部分色素存
留而深染，状似射击之靶标。有的中心深染区像从红细胞边缘延伸出的半岛状或柄状。珠
蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20％以卜．少量巾．可田．干缺铁件舌｝
血、其他溶血性贫血以及黄疸或脾切除后的病例。
第黪临床血液学检吧滋泌
　　　　（5）镰形细胞（sickle　eell）：形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血（HbS病）。
　　　　（6）泪滴形细胞（dacryocyte，teardrop　eell）：细胞呈泪滴状或手镜状（图4—2—2D）。
见于骨髓纤维化，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。
　　　　（7）棘细胞（acanthocyte，burr　cell）及刺细胞（sptlr　cell）：棘细胞外周呈钝锯齿状
突起，刺细胞外周呈不规则、不匀称的棘刺状突起（图4—2—2C）。见于棘形细胞增多症
（先天性无B脂蛋白血症），也可见于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症等。
　　　　（8）裂细胞（schistocyte）：又称红细胞形态不整、红细胞异形症，指红细胞发生各种
明显的形态学异常改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑铃型、逗点
型、三角形、盔形，以及球形、靶形等。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，为微
血管病性溶血的表现如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合
征、恶性高血压，以及心血管创伤性溶血性贫血等。也可见于严重烧伤病人。
　　　　（9）红细胞缗钱状形成（rouleaux　foI。mation）：涂片中红细胞呈串状叠连似缗钱状。
常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。
　　　　3．染色反应的异常　　染色反应异常有以下几种：
　　　　（1）低色素性（hypochromic）：红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含
量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于
某些血红蛋白病。
　　　　（2）高色素性（hyper…chromic）：红细胞着色深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白
含量增高。常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也呈高色素性。
　　　　（3）嗜多色…眭（多染色性，polychromatic）：红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是一种刚脱
核的红细胞，体积较正常红细胞稍大，称嗜多色性红细胞或多染色性红细胞。正常人外周
血中约占1％。其增多反映骨髓造血功能活跃，红细胞系增生旺盛。见于增生性贫血，尤
以溶血性贫血时为最多见。
　　　　4．结构的异常红细胞中出现异常结构。
　　　　（1）嗜碱性点彩（basophilic　stippling）：红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖
体凝集而成的。有时与嗜多色性并存，也可发现于有核红细胞胞质内。大量增多并呈粗颗
粒状点彩，多见于铅中毒，也可见于骨髓增生旺盛的其他贫血如巨幼细胞贫血等。
　　　　（2）染色质小体（Howell一Jolly　body）：红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约O．5～
1“m，1个或数个，是核的残余物质，亦可出现于晚幼红细胞中，此小体多见于溶血性贫
血、巨幼细胞贫血、红白血病及其他增生性贫血。
　　　　（3）卡一波环（Cabot　ring）：成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或
“8”字形，曾认为是核膜的残余物。目前认为可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变
性所致。提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。
　　　　（4）有核红细胞（nlacleated　erythrocyte）：正常成人有核红细胞均存在于骨髓之中，
外周血涂片中除在新生儿可见到有核红细胞外，成人如出现有核红细胞，均属病理现象。
主要见于：①各种溶血性贫血；②红白血病；③髓外造血，如骨髓纤维化；④其他，如骨
髓转移癌，严重缺氧等。
二、白细胞的检测
　　　　（一）白细胞计数
　　　　【参考值】　　成人（4～10）×10。／L；新生儿（15～20）×10。／L；6个月～2岁（11～
12）×10。／L。
　　　　【临床意义】　　白细胞总数高于正常值（成人为10×10。／L）称白细胞增多，低于正常
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值（成人为4×10。／L）称白细胞减少。白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的
影响，淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。白细胞总数改变的临床意义
详见白细胞分类计数中临床意义的有关内容。
　　　　外周血涂片，经wright染色后观察其形态，白细胞可分为下列5种类型，即中性粒
细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，各种类型白细胞的特点及其
变化的临床意义叙述如下：
　　　　（二）白细胞的分类计数
　　　　【粒细胞】
　　　　1．中性粒细胞（neutrophil，N）　　在外周血中可分为中性杆状核粒细胞（neutrophmc
stab　granulocyte，Nst）？和中性分叶核粒细胞（neutrophilic　segmented　granulocyte，Nsg）
两类。细胞体呈圆形，直径为10～13“m。胞质丰富，染粉红色，含较多细小均匀的淡粉
红色中性颗粒。胞核为深紫红色，染色质紧密成块状，核形弯曲呈杆状者称杆状核，有时
核弯曲盘绕而呈c形、s形、V形或不规则形，而核呈分叶状称分叶核，通常为2～5叶，
叶与叶之间经细丝相连，一般以2～3叶居多，病理情况下分叶可达10叶。
　　【参考值】见表4—2—2。
表4—2—2　5种白细胞正常百分数和绝对值
　　　　【临床意义】
　　　　（1）中性粒细胞增多（neutrophilia）：中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多。在
生理情况下，外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期
及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。病理
性增多见于：
　　　　1）急性感染：特别是化脓性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌
等）感染为最常见的原因。应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而
减低。
　　　　2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性
心肌梗死及严重的血管内溶血后12～36h，白细胞总数及中性粒细胞可增多。
　　　　3）急性大出血：在急性大出血后1～2h内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数
尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20×
10。／L。
　　　　4）急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中
毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇
毒、毒蕈中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多。
　　　　5）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈
不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞
增多，并伴外周血中细胞质量改变。真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维
第二章临床血液学检测
化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如
肝癌、胃癌等可引起白细胞及中性粒细胞增多。
　　　　（2）中性粒细胞减少（neutropenia）：白细胞总数低于4×10。／L称白细胞减少（1eu—
kopenia）。当中性粒细胞绝对值低于1．5×10。／L，称为粒细胞减少症，低于O．5×10。／L
时称为粒细胞缺乏症。引起中性粒细胞减少的原因有：
　　　　1）感染：特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数与中
性粒细胞均减少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒
感染时，白细胞亦常减低。某些原虫感染，如疟疾、黑热病时白细胞亦可减少。
　　　　2）血液系统疾病：再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞
贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时
常伴血小板及红细胞减少。
　　　　3）物理、化学因素损伤：x线、7射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、
铅、汞等，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均
可引起白细胞及中性粒细胞减少。
　　　　4）单核一吞噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性
肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann—Pick病常见白细胞及中性粒细胞减少。
　　　　5）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。
　　　　（3）中性粒细胞的核象变化：病理情况下，中性粒细胞核象可发生变化，出现核左移
或核右移现象（图4—2—3）。
┏┳┳┳┓
┃　　　　　　　　┃　　　　未成熟中性粒细胞　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃过渡型　　┃　　　　分叶核中性粒细胞　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　┣┳┳┳╋╋┳┳┳┫
┃　　细　　　　┃　　原粒　　┃早幼粒　　┃中幼粒　　┃晚幼粒　　┃杆状核　　┃　　2叶　┃　　3叶　┃　　4叶　┃5叶及以上　┃
┃　　胞　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　┣╋╋╋╋╋╋╋╋┫
┃　　类　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　　　　　┃
┃　　型　　　　┃⑧　　　　　　┃⑨　　　　　　┃⑨　　　　　　┃④　　　　　　┃⑧　　　　　　┃@　　　　　┃@　　　　　┃④　　　　┃④　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　┃＼　　／　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　┃　　　　　　　　　　┃
┣╋┻┻┻┻┻┻┻┻┫
┃　　　　60　　┃　　　　i鹆◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃分50　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃菩40　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃线30　　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　20　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　10　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┗┻┛
　　　　图4—2—3　　中性粒细胞的核象变化
　　　　1）核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或
早幼粒细胞等）的百分率增高（超过5％）时，称为核左移。常见于感染，特别是急性化
脓性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反应等。白血病和类白血病反应，也可出现核
极度左移现象。
　　　　2）核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3％者，称
为核右移。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退，也可见于应用抗代谢药物，如阿糖胞
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苷或6一巯基嘌呤等。在炎症的恢复期，可出现一过性核右移。如在疾病进展期突然出现核
右移的变化，则表示预后不良。
　　　　（4）中性粒细胞形态异常
　　　　1）中性粒细胞的中毒性改变：在严重传染性疾病（如猩红热）、各种化脓性感染、败
血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生下列中毒性和退行
性变化。下列改变可单独出现，亦可同时出现：①细胞大小不均：表现为细胞胞体增大，
细胞大小悬殊。见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染时。可能是骨髓幼稚中性粒细胞受
内毒素等影响发生不规则分裂增殖所致。②中毒颗粒：中性粒细胞胞质中出现粗大，大小
不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色，谓之为中毒颗粒。中性粒细胞碱性磷酸酶
（NAP）活性显著增高。③空泡形成：中性粒细胞胞质或胞核中可见单个或多个，大小不
等的空泡，可能是细胞质发生脂肪变性所致。④杜勒小体（D／511Ie