诊断学第七版教材-第68部分

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尿液的组成和性状可反映机体的代谢状况，并受机体各系统功能状态的影响。因此，尿液
检测（urine　examination）不仅对泌尿系统疾病的诊断、疗效观察，而且对其他系统疾病
的诊断、预后判断也有重要参考价值。
　　　　1．协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察　　泌尿系统的炎症、结石、结核、肿瘤、肾
脏的移植排斥反应及肾衰竭时，尿液成分会发生变化，治疗好转后，尿液检测相应指标也
有改善，因此尿液检测是泌尿系统疾病最常用的不可替代的首选项目。
　　　　2．协助其他系统疾病的诊断　　尿液来自血液，凡引起血液成分改变的疾病，均可引
起尿液成分的变化。如糖尿病时进行尿糖检测；急性胰腺炎时作尿淀粉酶检测；黄疸时作
尿三胆检测、多发性骨髓瘤时作尿本一周蛋白检测等，均有助于该类疾病的诊断。
　　　　3．用药的监护某些药物，如庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B、磺胺等，可引起肾
的损害，故用药前及用药过程中需观察尿液的变化，以确保用药的安全。
一、尿液的一般检测
　　　　尿液一般检测包括：①一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等。②化学
检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等。③尿沉渣（显微镜）检测：细胞、
管型、结晶体等。目前，尿液检查已经基本上被尿液干化学方法和尿沉渣分析仪法所取
代，可快速准确打印出数据结果，但不能缺少尿沉渣显微镜检。
　　　　（一）尿液标本的收集与保存
　　　　尿液标本的正确收集、留取、保存和尿量的准确记录，对保证检验结果的可靠性十分
重要。
　　　　1．尿液标本的收集　　成年女性留尿时，应避开月经期，防止阴道分泌物混入。用清
洁干燥容器留取标本，避免污染。标本应在半小时之内送检。
　　　　（1）首次尿：尿液检测一般以清晨首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管
型等。
　　　　（2）随机尿：用于门诊和急诊病人的临时检验。
　　　　（3）24h尿：如果需要测定24h期间溶质的排泄总量，如尿蛋白、尿糖、电解质等定
量检测，需要留取24h尿液，并且记录尿量。
　　　　（4）餐后尿：通常在午餐后2h收集尿标本。此标本对病理性糖尿、蛋白尿检测较
敏感。
　　　　（5）清洁中段尿：参见第九章第一节。
　　　　2．尿液标本的保存尿液常规检查的标本收集后应在2h内检查完毕，否则，①尿
中的尿素经细菌分解后生成（NH。）。c0。，使尿pH升高，有形成分破坏。②尿中化
学物质经细菌或真菌降解，如糖分解后可使病理性尿糖减低或消失。③盐类可因久置
而结晶析出，干扰显微镜检查。如遇特殊情坷甫辨行蚌腓枪杏．百r要酌D』下梏觞但存
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第四章
　　　　（1）冷藏：用于不能立即进行常规检测的标本。可将尿液标本置冰箱（2～8l口C）保存
6～8h。注意有些标本冷藏后可有磷酸盐、尿酸盐析出，影响对有形成分的观察。
　　　　（2）加入化学试剂：①甲苯：用于尿糖、尿蛋白检测的防腐剂，可在尿液表面形成一
薄膜层，以阻止标本与空气接触。用量为每升尿中加甲苯5ml。②甲醛：能较好地保存细
胞和管型，用量为每升尿中加400g／L甲醛5m1。因甲醛为还原剂，可干扰尿糖测定，所
以不能用于尿糖检测的防腐剂。③麝香草酚：用于尿电解质、结核杆菌检查，用量为1g／L
尿。过量使用可致加热乙酸法尿蛋白定性出现假阳性结果，以及干扰尿胆色素检测。④盐
酸：用于尿17羟或17酮类固醇、肾上腺素或去甲肾上腺素、儿茶酚胺等化学成分定量检
查。用量5～10m1／L尿。⑤冰乙酸：用于醛固酮和5一羟色胺检测的防腐剂，在24h尿液
中加入10～25mI。
　　（二）一般性状检查
　　1．尿量
　　【原理】在尿液形成过程中，肾小球滤过和肾小管重吸收功能起重要作用，两者维持
一定的比例关系称为球一管平衡，使每日排出尿量（urine　volume）保持于正常范围。肾小
球滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗
透压等因素。肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整性，尤其是抗利尿激素对远曲小
管和集合管的作用。
　　　　【参考值】　　1000～2000m1／24h（成人）。。
　　　　【临床意义】
　　　　（1）尿量增多：24h尿量超过2500ml，称为多尿（polyuria）。
　　　　1）暂时性多尿：可见于水摄入过多、应用利尿剂和某些药物等。
　　　　2）内分泌疾病：如糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌的
抗利尿激素（ADH）不足或肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿。
　　　　3）肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期等，
均可出现多尿。
　　　　（2）尿量减少：成人尿量低于400m1／24h或17ml／h，称为少尿（ol塘uria）；而低于
100m1／24h，则称为无尿（anuria）。
　　　　1）。肾前性少尿：休克、心衰、脱水及其他引起有效血容量减少病症可导致肾小球滤
过不足而出现少尿。
　　　　2）肾性少尿：各种肾脏实质性改变而导致的少尿。
　　　　3）肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致。
　　　　2．尿液外观
　　　　正常新鲜尿液清澈透明。尿液颜色受食物、尿色素、药物等影响，一般呈淡黄色至深
黄色。新鲜尿液发生混浊，应注意鉴别：①尿酸盐沉淀：在酸性尿冷却后，可有淡红色的
尿酸盐结晶析出，加热或加碱皆可溶解。②磷酸盐和碳酸盐沉淀：在碱性尿中，可有磷酸
盐、碳酸盐结晶析出呈灰白色，加酸后可溶解，碳酸盐遇酸后可产生气泡。病理性尿液外
观可见下列情况：
　　　　（1）血尿（hematuria）：尿液内含有一定量的红细胞，称为血尿，可呈淡红色云雾
状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿液中含血量超过1ml，即可出现淡红色，称肉眼血
尿。如尿液外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍镜视野红细胞平均》3个，称为
镜下血尿。血尿多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等，也可见于血液系统疾
病，如血友病、血小板减少性紫癜等。
　　　　（2）血红蛋白尿（hemogl　c9binuria）及肌红蛋白尿（myoglc）binuria）：正常尿液隐血
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试验为阴性，当血红蛋白和肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油
色。血红蛋白尿主要见于严重的血管内溶血，如溶血性贫血、血型不合的输血反应、阵发
性睡眠性血红蛋白尿等。肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死等。正常人剧烈运
动后，也可偶见肌红蛋白尿。
　　　　（3）胆红素尿（bilirubinuria）：尿内含有大量的结合胆红素，尿液呈豆油样改变，振
荡后出现黄色泡沫且不易消失，常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。
　　　　（4）脓尿（pyuria）和菌尿（bacteriuria）：当尿内含有大量的脓细胞、炎性渗出物或
细菌时，新鲜尿液呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿）。加热或加酸均不能使混浊消失。
脓尿和菌尿见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。
　　　　（5）乳糜尿（chyluria）和脂肪尿（Iipiduria）：尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳
糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿（hernatoch5rluria）。尿中出现脂肪小滴则称为脂肪
尿。用乙醚等有机溶剂抽提乳糜微粒、脂肪小滴，尿液变清，可与其他混浊尿鉴别。乳糜
尿和乳糜血尿，可见于丝虫病及。肾周围淋巴管梗阻。脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾
病综合征等。
　　　　3．气昧正常尿液的气味来自尿中挥发性的酸性物质。尿液长时间放置后，尿素分
解可出现氨臭味。若新鲜尿液即有氨味，见于慢性膀胱炎及尿潴留等。有机磷中毒者，尿
带蒜臭味。糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味，苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。
　　　　4．酸碱反应
　　　　【原理】　　肾小管上皮细胞分泌的H’与。肾小管滤液中的NH。或HPot”结合，形成
NH。一或可滴定酸（H：Po。一）随尿排出。尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿
液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。尿液pH值可用指示剂法、pH试纸、
pH计和试纸条法测定。
　　　　【参考值】pH约6．5，波动在4．5～8．O之间。
　　　　【临床意义】　　由于膳食结构的影响，尿液酸碱度可有较大的生理性变化，肉食为主者
尿液偏酸性，素食为主者尿液偏碱性。
　　　　（1）尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性
药物。低钾性代谓｜性碱中毒排酸性尿为其特征之一。
　　　　（2）尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、。肾小管性酸中毒等。
　　　　（3）药物干预：尿pH可作为用药的一个指标，用氯化铵酸化尿液，可促使碱性药物
中毒时从尿中排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿中排出。
　　　　5．尿液比密
　　　　【原理】尿比密（specl’fic　gravity，SG）是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量
之比。尿比密受尿中可溶性物质的量及尿量的影响。尿比密可用折射仪法、称重法、比重
计及试纸条法来测定，可粗略地判断。肾小管的浓缩和稀释功能。
　　　　【参考值】1．015～1．025，晨尿最高，一般大于1．020，婴幼儿尿比密偏低。
　　　　【临床意义】
　　　　（1）尿比密增高：血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性。肾小球肾炎、。肾病综
合征等。
　　　　（2）尿比密降低：大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病、尿崩
症等。
　　　　（三）化学检查
　　　　1．尿蛋白
　　　　【原理】尿蛋白产生的机制：
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　　　　（1）当肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏
出，超过。肾小管重吸收能力而出现于终尿中。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分
为2种：①选择性蛋白尿（selective　proteinuria）：以清蛋白为主，并有少量的小分子量蛋
白（82一MG），尿中无大分子量的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、CA），半定量多在＋＋＋～
＋＋＋＋，典型病种是肾病综合征。②非选择性蛋白尿（non—selective　proteinuria）：说明
‘肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，尿中有大分子量的蛋白质，如免疫球蛋白、补体；
中分子量的清蛋白及小分子量的B2一MG，半定量在＋～＋＋＋＋，几乎均是原发性肾小
球疾病，也可见于继发性肾小球疾病。非选择性蛋白尿治疗效果常常不十分满意，提示预
后不良。
　　　　（2）原尿中95％的蛋白主要在近曲小管被重吸收，当。肾小管功能受损时，近端肾小管
对蛋白质的重吸收障碍而出现蛋白尿。
　　　　（3）血浆中小分子量蛋白质（如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异常增
多，经过肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。
　　　　（4）肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌的Tamm—Horsfall（T—H）糖蛋白增加。
　　　　【尿蛋白检测方法】尿蛋白常用的定性检测方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸
条法；穿量检测方法有双缩脲法、染料结合法等，尿蛋白定性及定量试验有一定的相关
性，粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白±～＋，定量约0．2～1．0g／24h；＋～＋＋常为
1～2g／24h；＋＋＋～＋＋＋＋常》3g／24h。
　　　　【参考值】尿蛋白定性试验阴性；定量试验0～80mg／24h。
　　　　【临床意义】尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg／24h尿时，称蛋白尿（pro—
teinuria）。
　　　　（1）生理性蛋白尿：指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白质，程度较轻，持
续时间短，诱因解除后消失。如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋
及血管活性剂等刺激下所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管壁
通透性增加而出现的蛋白尿。
　　　　（2）病理性蛋白尿（pathological　proteinuria）：因各种。肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，
多为持续性蛋白尿。
　　　　1）肾小球性蛋白尿（glomerular　proteinuria）：这是最常见的一种蛋白尿。各种原因
导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能
力所致。常见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、
系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病。
　　　　2）肾小管性蛋白尿（tubular　proteinuria）：炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子
量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂。肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属
（如汞、镉、铋）中毒、药物（如庆大霉素、多黏菌素B）及。肾移植术后。
　　　　3）混合性蛋白尿（mixed　proteinuria）：肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如
肾小球肾炎或。肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、
系统性红斑狼疮等。
　　　　4）溢出性蛋白尿（overflow　proteinuria）：因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质，
超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类，见于溶血性贫
血和挤压综合征等。另一类较常见的是凝溶蛋白，见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链