诊断学第七版教材-第72部分

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断肺癌的主要方法之一。
　　　　4．肺部寄生虫病的诊断　　如肺吸虫、卡氏肺孢子虫病等诊断。
第四节脑脊液检测
（辛晓敏）
　　　　脑脊液（CCEebrospinal　fluid，（；SF、）是循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液
体，大约70％来自脑室系统脉络丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产
生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成人约为90～150ml，新生儿约为
10～60ml。
　　　　脑脊液主要功能包括：保护大脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给
大脑、脊髓营养物质并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常pH值等。
　　　　生理状态下，血液和脑脊液之间的血脑屏障对某些物质的通透性具有选择性，并维持
中枢神经系统内环境的相对稳定。中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、肿瘤、外伤、
水肿、出血、缺血和阻塞等都可以引起脑脊液性状和成分的改变，如脑脊液的颜色、浊
度、细胞数量和化学成分发生变化及颅内压的增减。因此通过脑脊液的检查对神经系统疾
病的诊断、疗效观察和预后判断均有重要意义。
一、标本采集
　　　　脑脊液标本一般通过腰椎穿刺术获得，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。
穿刺后先做压力测定，正常成人卧位时脑脊液压力为O．78～1．76kPa（80～180mmH。o）
或40～50．滴／min，随呼吸波动在10mmH　20之内，儿童压力为O．4～1．0kPa（40～
100mmH　z0）。若压力超过200mmH　z0，放出脑脊液量不应该超过2ml，若压力低于正常
低限可作动力试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞。然后撤去测压管，将脑脊液分别收集于
3只无菌试管内，每管1～2ml，第1管做细菌学检查，第2管做生物化学和免疫学检查，
第3管做细胞计数和分类，如怀疑为恶性肿瘤，另留一管作脱落细胞学检查。标本收集后
应立即送检，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。
二、检验项目
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　　　　（一）一般性状检查
　　　　1．颜色正常脑脊液为无色透明液体。病理状态下脑脊液颜色可能发生变化，不同
颜色常反映一定的疾病。但是脑脊液颜色正常不能排除神经系统疾病。脑脊液可有如下颜
色改变。
　　　　（1）红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。前者在留取
3管标本时，第1管为血性，以后2管颜色逐渐变浅，离心后红细胞全部沉至管底，上清
液则无色透明。如为蛛网膜下腔或脑室出血，3管均呈血性，离心后上清液为淡红色或
黄色。
　　　　（2）黄色：又称黄变症（xanthochromia），常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素
或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血，进入脑脊液中的红细胞溶解、血红蛋白破
坏，释放氧合血红蛋白而呈现黄变；血清中胆红素超过256肛m01／L或脑脊液中胆红素超
过8．6pm01／L时，可使脑脊液黄染；椎管阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎和脑膜炎时，由
于脑脊液中蛋白质含量升高（》1．5g／L）而呈黄变症。
　　　　（3）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。
　　　　（4）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。
　　　　（5）褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。
　　　　2．透明度　　正常脑脊液清晰透明。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统
梅毒等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍清晰透明或微浊；结核性脑膜炎时细胞数
中度增加，呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加，呈乳白色混浊。
　　　　3．凝固物正常脑脊液不含有纤维蛋白原，放置24h后不会形成薄膜及凝块。当有
炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成薄膜及凝块。急性化脓性脑膜
炎时，脑脊液静置1～2h即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置12～24h
后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率极高。蛛网膜下腔阻塞
时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g／L，使脑脊液呈黄色胶胨状。
　　　　4．压力　　脑脊液压力正常参考范围，成人：O．78～1．76kPa；儿童0．4～1．O　kPa；婴
儿：O．29～0．78　kPa。脑脊液压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症
性病变；脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变；高血压、动脉硬化等颅外因素；
还有其他如咳嗽、哭泣低渗溶液的静脉注射等。脑脊液压力减低主要见于脑脊液循环受
阻；脑脊液流失过多；脑脊液分泌减少等因素。
　　（二）化学检查
　　1．蛋白质测定在生理状态下，由于血脑屏障的作用，脑脊液中蛋白含量甚微，不
到血浆蛋白含量的1％，主要为清蛋白。病理情况下脑脊液中蛋白质含量增加，脑脊液中
蛋白质的测定，有助于神经系统疾病的诊断。
　　　　（1）蛋白定性试验（Pandy试验）
　　　　【原理】脑脊液中蛋白质与石炭酸结合生成不溶性蛋白盐而出现混浊或沉淀，此法比
较敏感，当总蛋白量超过O．25g／L可呈弱阳性反应。
　　【参考值】阴性或弱阳性。
　　【临床意义】见蛋白定量试验。
　　（2）蛋白定量试验：脑脊液中蛋白参考值在不同的实验室、不同的检测方法常有较大
的变化，此外还受年龄和穿刺部位影响，儿童蛋白含量较低，腰椎穿刺脑脊液中蛋白含量
高于脑室穿刺。
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　　　　【原理】脑脊液中蛋白质与生物碱等蛋白沉淀剂作用产生混浊，
成正比，用光电比色计或分光光度计进行比浊，即可得蛋白质含量。
　　【参考值】腰椎穿刺0．20～O．45g／L
　　　　小脑延髓池穿刺0．10～O．25g／L
　　　　脑室穿刺0．05～O．15g／L
　　　　【临床意义】　　以腰椎穿刺脑脊液中蛋白定量计算，蛋白含量增加见于：①脑神经系统
病变使血脑屏障通透性增加：常见原因有脑膜炎（化脓性脑膜炎时显著增加，结核性脑膜
炎时中度增加，病毒性脑膜炎时轻度增加）、出血（蛛网膜下腔出血和脑出血等）、内分泌
或代谢性疾病（糖尿病性神经病变，甲状腺及甲状旁腺功能减退，尿毒症及脱水等）、药
物中毒（乙醇、酚噻嗪、苯妥英钠中毒等）。②脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗
阻（脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连等）。③鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：
如G。illain—B。rre综合征、胶原血管疾病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病等。
　　　　2．葡萄糖测定
　　　　【原理】脑脊液中葡萄糖来自血糖，
障通透性及脑脊液中糖酵解速度的影响。
检查。检测方法同血糖测定。
其含量约为血糖的60％，它受血糖浓度、血脑屏
较理想的脑脊液中糖检测应在禁食4h后作腰穿
　　【参考值】2．5～4．5mmol／L（腰池）a
　　【临床意义】脑脊液中葡萄糖含量降低主要由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解
酶使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊
液中糖降低。主要见于：①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如，但其敏感
性约为55％，因此，糖含量正常亦不能排除细菌性脑膜炎。②结核性脑膜炎：糖减少不如
化脓性显著。③其他：累及脑膜的肿瘤（如脑膜白血病）、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿
性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。脑脊液中葡萄糖含量增高主要见于
病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。
　　3．氯化物测定
　　【原理】　　由于正常脑脊液中的蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血液渗透的平衡，
脑脊液中氯化物的含量较血浆约高20％左右。病理情况下脑脊液中氯化物含量可发生变
化，检测方法同血氯测定。
　　【参考值】120～130mmol／L（腰池）。
　　【临床意义】结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至102mmol／L以下；
化脓性脑膜炎时减少不如结核性脑膜炎明显，多为102～116mmol／I一；非中枢系统疾病如
大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。其他中枢系统疾病
则多属正常。脑脊液中氯化物含量增高主要见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、呼吸性
碱中毒等。
　　　　4．酶学测定正常脑脊液中含有多种酶，如天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激
酶（cK）、乳酸脱氢酶（LDH）等，其含量低于血清，绝大多数酶不能通过血脑屏障。在
炎症、肿瘤、脑血管障碍疾病时，由于脑组织破坏，脑细胞内酶的溢出或血脑屏障通透性
增加使血清酶向脑脊液中移行；或肿瘤细胞内酶释放等均可使脑脊液中酶活性增高。
　　　　（1）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶钡0定：LDH有5种同工酶形成，即LDHl~LDH5。
　　　　【参考值】成人3～40U／L。
　　　　【临床意义】　　①细菌性脑膜炎脑脊液中的LDH活性多增高，同工酶以LDH4～
LDH5为主，有利于与病毒性脑膜炎的鉴别。②颅脑外伤因新鲜外伤的红细胞完整，脑脊
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第溺章
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液中LDH活性正常；脑血管疾病I．DH活性多明显增高。③脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期
脑脊液中LDH活性增高，缓解期下降。
　　　　（2）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定
　　　　【参考值】5～20U／L。
　　　　【临床意义】脑脊液中AsT活性增高见于脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、
脱髓鞘病、颅脑外伤等。
　　　　（3）肌酸激酶（cK）测定：CK有3种同工酶，在脑脊液中同工酶全部是CK—BB。
　　　　【参考值】　　O．94士O．26U／L（比色法）。
　　　　【临床意义】CK—BB增高主要见于化脓性脑膜炎，其次为结核性脑膜炎、脑血管疾
病及肿瘤。病毒性脑膜炎CK—BB正常或轻度增高。
　　　　（4）其他：溶菌酶（LZM）在结核性脑膜炎时，脑脊液中LZM活性多显著增高，可
达正常30倍。腺苷脱氨酶（ADA）脑脊液中参考值范围为O～8U／L，结核性脑膜炎则明
显增高，常用于该病的诊断和鉴别诊断。
　　（三）显微镜检查
　　细胞计数：正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞，当穿刺损伤引起血性脑脊液
时，白细胞计数须经校正后才有价值，也可以以红细胞与白细胞之比为‘700：1的关系粗略
估计白细胞数。
　　　　【参考值】　　成人（O～8）×10。／L；儿童（O～15）×10。／L。
　　　　【临床意义】脑脊液中细胞增多见于：
　　　　（1）中枢神经系统感染性疾病：①化脓性脑膜炎细胞数显著增加，白细胞总数常在
（1000～20　000）×10。／L之间，分类以中性粒细胞为主。②结核性脑膜炎细胞中度增加，
但多不超过500×10。／L，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是本病的特征。③病毒
性脑炎、脑膜炎，细胞数仅轻度增加，一般不超过1000×10。／L，以淋巴细胞为主。④新
型隐球菌性脑膜炎，细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。
　　　　（2）中枢神经系统肿瘤性疾病：细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主，脑脊液中找
到白血病细胞，可诊断为脑膜白血病。
　　　　（3）脑寄生虫病：脑脊液中细胞数可升高，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀镜
检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形虫、旋毛虫的幼虫等。
　　　　（4）脑室和蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种
白细胞，但仍以中性粒细胞为主，出血时间超过2～3天可发现含有红细胞或含铁血黄素
的吞噬细胞。
　　　　（四）细菌学检查
　　　　细菌学检查可用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。疑为化脓性脑膜炎，
作革兰染色后镜检；如疑为结合性脑膜炎，将脑脊液静置24h取所形成的薄膜，涂片作抗
酸染色镜检；如疑为隐球菌脑膜炎，则在涂片上加印度墨汁染色，可见未染色的荚膜。亦
可用培养或动物接种法。
　　（五）免疫学检查
　　1．免疫球蛋白检测　　免疫球蛋白由浆细胞合成和分泌，感染时合成量可增加数倍，
脑脊液中也可见增加。
　　　　【参考值】　　Ig（）O．01～O．04g／L；IgA　O．001～O．006g／L；IgM　O．000　11～O．000　22g／’L。
　　　　【临床意义】
　　　　（1）’Ig（；增加见于多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎、结核性脑膜炎和梅毒性脑
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膜炎等。
　　　　（2）IgA增加见于各种脑膜炎及脑血管疾病。
　　　　（3）正常脑脊液中无IgM，若出现IgM，提示中枢神经系统近期有感染（如急性化脓
性脑膜炎、急性病毒性脑膜炎）、脑肿瘤及多发性硬化症。
　　　　2．结核性脑膜炎的抗体检测　　通常应用EI。IsA法检测结核性脑膜炎患者血清及脑脊
液中抗结核杆菌抗原的特异性Ig（）抗体，若脑脊液中抗体水平高于自身血清，有助于结核
性脑炎的诊断。用聚合酶链反应（PCR）可检出脑脊液中微量结核杆菌，是目前最敏感方
法，但易出现假阳性。
　　　　3．乙型脑炎病毒抗原检测用荧光素标记的特异性抗体，检测细胞内乙脑病毒抗原，
可用于乙脑的早期诊断，但阳性率不高。
　　　　4．用单克隆技术检测脑脊液中的癌细胞　　当常规细胞学检查脑脊液中癌细胞形态难
以肯定或出现假阴性结果时，采用单克隆抗体技术检测脑脊液中癌细胞，不仅有助于癌性
脑病的早期诊断，还可鉴定癌性细胞的组织来源。