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诊断学第七版教材-第79部分
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原卟啉）经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步被催化还原为胆红素。正常
人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80％～85％，其余15％～20％来自含有亚铁
血红素的非血红蛋白物质（如肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶）及骨髓中无效造血的
血红蛋白，这种胆红素称为旁路胆红素。以上新形成的胆红素均为游离胆红素（free bm—
rubin），在血液中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素（uncc）nj？Jgated biliru—
bi。）。非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾小球滤过。以清蛋白为载体的
非结合胆红素随血流进入肝脏，在窦状隙与清蛋白分离后，迅速被肝细胞摄取，在肝细胞
内和Y、Z蛋白（主要是Y蛋白，又称配体结合蛋白）结合，并被运送到肝细胞的光面内
质网（SER），在此胆红索与配体结合蛋白分离，在葡萄糖醛酸转移酶存在时，与胆红素
尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆
红素（conjIlgated b．¨rubin）。结合胆红素被转运到与小胆管相连的肝窦状隙的肝细胞膜表
面，直接被排入小胆管，而非结合胆红素不能穿过肝细胞膜。一旦胆红素进入胆小管，便
随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下进行水解、还原反应，脱去葡萄糖醛酸和加氢，生成
尿胆素原（urobilinogen）和尿胆素（urobIlin），大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被
肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的
肠肝循环，在肠肝循环过程中仅有极少量尿胆原逸人体循环，从尿中排出。胆红素的代谢
过程见图4—6—2。
当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结
合缺陷（Crigler—Najjar）、排泄障碍（Dubin—Johrlson）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症
等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红
素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能
状态。
单核吞噬
细胞系统
血弩素（血红素加氧酶
＋ （血红素加氧酶
胆绿素
胆差素（胆绿素还原酶
血液 I 胆红素一白蛋白复合体
肝细胞
肠管
胆 红素
刮鬟，
双葡萄糖醛酸胆红素
胆素原
l
尿
蒜杰翁笋芦
双葡萄糖醛酸胆红素 I
， I
胆红素——，胆素原—＋粪便
图4—6—2 胆红素代谢过程图
（一）血清总胆红素测定
血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应有快与慢相两期，前者为可溶性结合胆红
素，后者为不溶解的非结合胆红素。应用JendraSSl‘k—Grof方法，使用茶碱和甲醇作为溶
剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为血
清中的总胆红素（serun total bilirubin，STB）。
【参考值】
新生儿O～1d 34～103ptmc）l／L
1～2d 103～171utool／I一
3～5d 68～137“mol／I。
成人 3．4～17．1扯mol／L
【临床意义】
1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 当STB》17．1肛mol／I。，但342“mol／L为重度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。
2．根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常342“mol／L。
3．根据总胆红素。结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 若sTB增高伴非结
合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性
黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。
（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定
血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1min时测得
的胆红素即为结合胆红素（cB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（u（2B）。
【参考值】结合胆红素O～6．8“rnol／I．；非结合胆红素1．7～10．2 bzmol／I一。
【临床意义】 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB／sTB《
20％提示为溶血性黄疸，20％～50％之间常为肝细胞性黄疸，比值》50％为胆汁淤积性黄
疽。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝
炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者表现为cB增加，而sTB正常。
第六章。肝脏病常用实验室检测
（三）尿内胆红素测定
非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，
能够透过肾小球基底膜而在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3．4肛mol／
L，通常的检验方法不能被发现。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34ram（，l／L）时，结合
胆红素可自尿中排出。采用加氧法检查，胆红素被氧化为胆绿素而使尿呈绿色；若用重氮
反应法检查，胆红素成为重氮胆红素，尿呈紫色。
【参考值】阴性。
【临床意义】 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：
1．胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压
力升高，如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。
2．肝细胞损害病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。
3．黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。
先天性黄疸中Dubin—JohrISOll和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbel’t和crigler—Na卜
jar综合征则为阴性。
4．碱中毒 胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。
（四）尿中尿胆原测定
在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环从肾脏排出。尿中尿胆原
为无色不稳定物质，可与苯甲醛（Ehrlich试剂）发生醛化反应，生成紫红色化合物，从
而可进行定性和定量的检查。
【参考值】 定量：O．84～4．2“mol／I。／24h；定性：阴性或弱阳性。
【临床意义】尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，但受进食和尿液酸碱度的影响，在
餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原
稍增加；相反在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。
1．尿胆原增多 ①肝细胞受损，如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性
肝硬化患者。②循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫
血及巨幼细胞贫血。③内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力
衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。④其他，如
肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原重吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。
2．尿胆原减少或缺如 ①胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌
等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。②新生儿及
长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。
临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸
诊断与鉴别诊断有重要价值（表4—6—1）。
表4—6—1 正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果
四、胆汁酸代谢检测
胆汁的主要成分是胆汁酸盐（bile salts）、胆红素和胆固醇，其中以胆汁酸盐含量最
多。肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，包括胆酸（cholic acid）
及鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid）。初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，经肠道菌群作
用，胆酸转变为脱氧胆酸（deoxycholic acid），鹅脱氧胆酸转变为石胆酸（1ithocholic
acid），称为次级胆汁酸。以上胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，称为结合胆汁
酸，如甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸及牛磺鹅脱氧胆酸等。结合胆汁酸是由肝脏
分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，可使结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛磺酸
而生成游离胆汁酸。在回肠，尤其在回肠末端有95％胆汁酸被重吸收经门静脉入肝脏，在
肝中已水解脱去牛磺酸或甘氨酸的胆汁酸又重新形成结合胆汁酸，继之又分泌入胆汁，此
即胆汁酸的肠肝循环。据测定，这样的肠肝循环每餐后约进行3次。肠道中石胆酸水溶性
小，极大部分自粪便中排出，每天从粪便中丢失的胆汁酸由肝脏合成等量补充。由于胆汁
酸能使疏水脂类在水中乳化为细小微团，因此具有促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的
消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态。体内50％胆固醇以胆汁酸形式排泄，当胆汁
酸合成减少，常导致肝内胆色素性或胆固醇性结石形成。此外胆汁酸还能促进胆汁分泌，
具有重要的利胆作用。
胆汁酸（bile acid，‘BA）在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌人肠道，经肠道细菌分
解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定
能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的
灵敏度和特异性高于其他指标。可作空腹或餐后2小时胆汁酸测定，后者更灵敏。
【参考值】
总胆汁酸（酶法） O～10弘mol／L
胆酸（气一液相色谱法） o．08～o．91肛tool／I。
鹅脱氧胆酸（气一液相色谱法） O～1．61肛mc）l／I。
甘氨胆酸（气一液相色谱法） O．05～1．O／amol／L
脱氧胆酸（气一液相色谱法） O．23～0．89弘mol／I．
【临床意义】胆汁酸增高见于：①肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝
硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病；②胆道梗阻，如肝内、肝外的胆管梗阻；③门脉分
流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；④进食后血清胆汁酸可一过性
增高。此为生理现象。
五、摄取、排泄功能检测
肝脏有2条输出通路，即除肝静脉与体循环联系之外，还通过胆道系统与肠道相连
接。位于肝细胞之间的毛细胆管，相互连接成网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出
的胆汁。体内物质代谢的终末产物，自外界进入体内的药物、染料、毒物，或从肠道吸收
来的非营养物质，以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇），均可经过肝
细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排出体外。当肝脏功能受损及肝血流量减
少时，上述物质的排泄功能便降低，因此外源性地给予人工色素（染料）、药物来检测肝
脏排泄功能是经常应用的肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射靛氰绿、利多卡因
或磺溴酞钠等来了解肝脏的摄取与排泄功能。
（一）靛氰绿滞留率试验
靛氰绿（ICG）是一种感光染料，注入血液后迅速与清蛋白及n…一脂蛋白结合，随血
液经过肝脏时，90％以上被肝细胞摄取，再以原形从胆道排泄，不经过肝脏外组织清除。
清除率主要取决于肝血流量、正常的肝细胞数量以及胆道排泄的通畅程度一卜干术功能暗棍
时，ICG在血中滞留增加。
第六章肝脏病常用实验塞检测
注意事项：静脉注射试验前必须做ICG皮肤试验以除外过敏反应，然后以5mg／kg体
重ICG的剂量静脉快速注射，30s内注射完毕，然后每隔5min静脉采血1次，共4次，
再进行分光光度计测定，算出滞留率。
【参考值范围】 15min血内ICG滞留率O～10％。
1．ICG滞留率增加 见于①肝功能损害，如慢性肝炎时ICG滞留率多在15％～20％
之间，慢性活动性肝炎则更高，肝硬化时平均滞留率为35％左右，肝炎恢复期1CG滞留
率常较早恢复正常；②胆道阻塞。
2．先天性黄疸的鉴别诊断 Dubin—Johnson综合征IcG滞留率正常；GilbeI‘t综合征
正常，有时可轻、中度升高；而Rotor综合征患者IcG滞留率多》50％。 ．
（二）利多卡因试验
【原理】肝脏对利多卡因摄取率较高，利多卡因经肝脏内细胞色素P450酶系作用，
氧化脱乙基而代谢生成单乙基甘氨酰二甲苯（MEGX）。利多卡因肾脏清除率低，血清中
MEGX浓度不受？肾功能损害的影响。因此测定MEGX浓度可反映肝功能状态。
【参考值】 100土18Vg／I。。
【临床意义】
1．肝功能损害时，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等，由于肝脏对利多卡因摄取
率降低，血中MEGx浓度降低。
2．利多卡因试验还可作为肝移植时选择供肝的依据，并用于预测肝移植后移植肝存
活状况。
六、血清酶及同工酶检测
肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2／8 o＇I“~细胞中所含
酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转化中都起重要作用，但常用于临床诊断不
过10余种。有些酶具有一定组织特异性，测定血清中某些酶的活性或含量可用于诊断肝
胆疾病。如有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中的
这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩
酶、乳酸脱氢酶（I。I）H）。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝
血�
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