诊断学第七版教材-第81部分

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胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（肝外或肝内性）有一定的参考价值。妊娠时5’一NT升高，
可能是胎盘释放5，…NT。骨病时正常a
　　（八）单胺氧化酶测定
　　单胺氧化酶（monoamine。xidase，MA（））为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心
等器官，肝中MA（）来源于线粒体，在有氧情况下，催化各种单胺的氧化脱氢反应，即：
R—cH—NH　z＋H　z（）＋（）z—RcH（）十NHs＋Hzoz，可通过检测底物的减少量、氧的消耗
量和NH。的生成量来确定MA（）的活性。MA（）可加速胶原纤维的交联，血清MA（）、活性
与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAo活性测定来观察肝脏纤维化程度。
　　【参考值】O～3　u／I。（速率法，37℃）。
　　【临床意义】
　　1．肝脏病变80％以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MA（）活性增高，
但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MA（）大多正常，但若伴有急性肝坏死时，
MAo从坏死的肝细胞逸出使血清中MA（）增高。轻度慢性肝炎MAo大多正常，中、重
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度慢性肝炎有50％病人血清MAo增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。
　　　　2．肝外疾病　　慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等，
或因这些器官中含有MAo，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝窦长期高压，MAo
也可升高。
　　　　（九）脯氨酰羟化酶测定
　　　　脯氨酰羟化酶（pr01y1　hydroxylase，PH）是胶原纤维合成酶，能将胶原“一肽链上的
脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加。当肝纤
维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，因此测定血中PH活性可作为肝纤维
化的指标。
　　　　【参考值】39．5土11．87txg／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．肝脏纤维化的诊断　　肝硬化及血吸虫性肝纤维化，PH活性明显增高；原发性肝癌
因大多伴有肝硬化，PH活性亦增高；而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，PH大
多正常，当肝细胞坏死加重伴胶原纤维合成亢进时，PH活性增加；慢性中、重度肝炎因
伴有明显肝细胞坏死及假小叶形成，PH活性增高。
　　　　2．肝脏病变随访及预后诊断　　慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性进行性增高，提示
肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性逐渐下降，提示治疗有效，疾病在康复
过程中。
七、其他检测
　　　　肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，结缔组织主要成分是胶原。肝纤维化的实验室
检查包括单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶、Ⅲ型前胶原N末端肽、Ⅳ型胶原及其分解片断、层
粘连蛋白、纤维连接蛋白、波形蛋白及透明质酸等的测定。血清铁常以铁蛋白形式储存在
肝、脾、骨髓的单核一吞噬细胞内，当肝细胞发生变性坏死时，肝内贮存铁释放入血，血
清铁含量升高。肝脏又是人体组织中含铜量最大的器官，肝内铜随胆汁进入肠道，因此当
肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜蓝蛋白同时升高。
　　　　（一）Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定
　　　　慢性肝炎、肝硬化患者肝脏的结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原
生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为Ⅲ型胶原和Ⅲ型前胶原氨基
末端肽（amino　terminal　of　prol2（）llagen　typeⅢpeptide，PⅢP！，部分进入血中。PⅢP常
被用做肝脏纤维化的检测指标，多以放射免疫法加以检测。
　　　　【参考值】　　均值为100ng／L，》150ng／I。为异常。
　　　　【临床意义】
　　　　1．肝炎　　急性病毒性肝炎时，血清PⅢP增高，但在炎症消退后PⅢP恢复正常，若
PⅢP持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此PmP检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性
活动性肝炎。在酒精性肝炎时，PⅢP也明显增高，并与PH活性相关，此酶与胶原合成
所必须的羟脯氨酸合成有关。
　　　　2．肝硬化　　血清PⅢP含量能可靠地反映肝纤维化程度和活动性及肝脏的组织学改
变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清PⅢP明
显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。
　　　　3．用药监护及预后判断　　血清PⅢP检测可用于免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）治疗慢性
活动性肝炎的疗效临测，并可作为悒忡忏缁的而后指标。
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　　　　（二）Ⅳ型胶原及其分解片段（7S片段和NCl片段）
　　　　Ⅳ型胶原（Collegen　lV，CIV）分布于肝窦内皮细胞下，是构成基膜的主要成分，由
三股螺旋中心区、氨基末端7S片段和羧基末端球状NCl片段组成网状结构。血清7S、
CIV、NCl主要从基膜降解而来，而不是由胶原合成而产生，故可作为反映胶原降解的指
标。在肝纤维化过度增生时，CIV的含量增加伴随着CIV降解酶活性的增加，所以CIV
的合成和降解都处于较高水平。CIV与层粘连蛋白有高度亲和性，过度沉积使肝窦毛细血
管化，肝窦组织结构和肝血流改变，使肝细胞营养受限，从而加剧肝脏病变。现认为，在
肝纤维化早期已有CIV的沉积。血清CIV及其产物的增加是肝纤维化早期的表现。
　　　　【参考值】　　RIA法：血清CIV　NCl片段为（5．3±1．3）t~g／ml。
　　　　【临床意义】慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化CIV　NCl分别为（6．0土
2．9）、（10．2±2．0）、（13．5±3．0）t~g／ml。血清CIV在轻型慢性肝炎、慢性活动性肝炎
和肝纤维化时增高，血清水平依次递增。在CIV与7S片段平行检测中发现，其在肝纤维
化时的相关系数分别为0．519和0．628，可见后者更为密切。
　　　　肝病时，血清NCl、7S含量的升高与血清层粘连蛋白、PⅢP的升高是一致的。肝纤
维化早期血中PⅢP、7S、NCl含量均增高，以7S及NCl为明显，7S及NCl含量在反映
肝细胞坏死和纤维化发展趋势方面优于PⅢP，提示CIV合成增多是肝纤维化的早期表现
之一。在慢性丙型肝炎时，血清CIV不仅可作为评价肝纤维化程度的一个重要指标，还
可以预测干扰素、抗丙型肝炎病毒抗体的疗效。故认为干扰素的疗效主要与血清CIV水
平、丙型肝炎病毒基因类型有关，血清CIV大于250~g／ml时，干扰素治疗无效。
　　（三）血清铜测定
　　铜（copper）主要分布在肝、肾、脑等组织，肝脏是含铜量最大的器官。铜在小肠上
部吸收到门静脉后与血浆蛋白结合转运至肝，随胆汁排出体外。95％血清铜与a。球蛋白
结合为铜蓝蛋白，其余为游离铜或与清蛋白结合。
　　【参考值】成人11～22tzmol／L。
　　【临床意义】
　　1．增高见于：①肝胆系统疾病，如肝内、外胆汁淤积，转移性肝癌，肝硬化等。
②风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、强直性脊柱炎等。③其他，
如贫血、甲状腺功能亢进、各种感染、心肌梗死、妊娠妇女等。
　　　　2．降低见于肝豆状核变性（wilson病）、肾病综合征、烧伤、营养不良等。
　　　　此外血清铁／铜比值有助于黄疸鉴别，铁／铜比值》1时多为病毒性肝炎、肝细胞性黄
疸，而铁／铜比值200u／L，AI。T》300u／L，通常超过参考
值上限8倍以上，常常伴有血清胆红素的升高。50％以上的急性肝损伤病人血清AST超
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过参考值上限10倍以上。急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST或AI—T常超过其参
考值上限100倍以上，AsT峰值常》3000U／L。在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST
升高一般都在参考值上限10倍以下。蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及
急性毒性肝损伤时则可发生改变。ALP可升高，但一般不会超过其参考值上限的3倍。
儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1％的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过
171“mol／L。在成人，70％的急性甲型肝炎、33％～50％的急性乙型肝炎、20％～33％的
急性丙型肝炎均出现黄疸。急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与
阻塞性黄疸一致。
　　　　急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80％～85％的急
性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还
是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度
无关。病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预
后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。PT则是急性肝损伤预后的最重要的
预测指标。在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素》257弘mol／I一，PT延长在4s以上，
预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰发生的可能性；如果PT延长在20s以上，则预示病
人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超
过4s以匕同样预示严重肝损伤的发生。
二、慢性肝损伤
　　　　在较长的时间内（》6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤（chronie：h。i
patic　injury），主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、wilson病、血色素沉着症、
原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有
肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤时，血清转氨酶
活性轻度升高，通常在其参考值上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在参考值之
内。大多数慢性肝损伤血清ALT的升高往往大于AsT的升高，但慢性酒精性肝炎患者血
清AST升高则大于ALT的升高。如果病人有饮酒史，且血清AST为ALT的2倍以上，
则可诊断为酒精性肝炎。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍
然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清AI．P往往在参考值内。
　　　　对于慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性，
且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着症为常染
色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度》45％、
非饱和铁结合能力