诊断学第七版教材-第83部分

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糖尿病类型／治疗　　　　推荐频度
1型糖尿病，最小量或常规治疗
1型糖尿病
加强治疗2型糖尿病
糖尿病孕妇
妊娠期糖尿病
每年3～4次
每月1～2次
稳定的代谢条件下每年2次
每1～2个月1次
每1～2个月1次
　　　　【参考值】　　HbAl　c　4％～6％，HbA。5％～8％。
　　　　【临床意义】GHb水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度呈
正比。GHb的代谢周期与红细胞的寿命基本一致，故GHb水平反映了近2～3个月的平
均血糖水平。
　　　　1．评价糖尿病控制程度　　GHb增高提示近2～3个月的糖尿病控制不良，GHb愈高，
血糖水平愈高，病情愈重。故GHb可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。糖尿病控制
良好者，2～3个月检测1次，控制欠佳者1～2个月检测1次。妊娠期糖尿病、1型糖尿
病应每月检测1次，以便调整用药剂量。
　　　　2．筛检糖尿病　　HbA9％，预测糖尿病的准确性为
78％，灵敏度为68％，特异性为94％；HbA。》10％，预测糖尿病的准确性为89％，灵敏
度为48％，特异性为99％。
　　　　3．预测血管并发症　　由于GHb与氧的亲和力强，可导致组织缺氧，故长期GHb增
高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。HbA，》10％，提示并发症严重，预后较差。
　　　　4．鉴别高血糖　　糖尿病高血糖的GHb水平增高，而应激性高血糖的GHb则正常。
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第二节　　血清脂质和脂蛋白检测
一、血清脂质检测
　　　　血清脂质包括胆固醇、三酰甘油、磷脂（phospholipid）和游离脂肪酸（free　fatty
acid，FFA）。血清脂质检测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外，还可协助
诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良综合征等。
　　　　（一）总胆固醇测定
　　　　胆固醇（cholester01，CH0）是脂质的组成成分之一。胆固醇中70％为胆固醇酯
（ch　c）lester01　esterase，CE）、30％为游离胆固醇（free　cholesterol，Fc），总称为总胆固醇
（total　cholesterol，TC）。CH0检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。
②使用降脂药物治疗后的监测。
　　　　【参考值】①合适水平：5．72mmol／L。
　　　　【临床意义】血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影
响，且男性高于女性，体力劳动者低于脑力劳动者。因此，很难制定统一的参考值。根据
CH0高低及其引起心、脑血管疾病的危险性分为合适水平（desirable）、边缘水平（1）oar—
denline）和升高（或减低）即危险水平（risk）。作为诊断指标，TC不特异，也不灵敏，
只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。因此，测定TC常作为动脉粥
样硬化的预防、发病估计、疗效观察的参考指标。TC变化的临床意义见表4—7—5。肝脏病
胆固醇变化的临床意义见第六章第一节。
　　　　表4—7—5　TC变化的临床意义
状态　　　　临床意义
增高　　①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病
　　　　②各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等
　　　　③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等
　　　　④应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、8一肾上腺素能阻滞剂等
减低　　①甲状腺功能亢进症
　　　　②严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性肝坏死
　　　　③贫血、营养不良和恶性肿瘤等
　　　　④应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等
　　　　（二）三酰甘油测定
　　　　三酰甘油（triglyceride，TG）是甘油和3个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪
（nel…tral　fat）。TG是机体恒定的供能来源，主要存在于B一脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参
与CHo和CE的合成。TG也是动脉粥样硬化的危险因素之一。TG检测的适应证有：
①早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂血症的分类。②对低脂饮食和药物治疗的监测。
　　　　【参考值】O．56～1．70mmol／L。
　　　　【临床意义】血清TG受生活习惯、饮食和年龄等的影响，在个体内及个体间的波动
较大。由于TG的半衰期短（5～15min），进食高脂、高糖和高热饮食后，外源性TG可
明显增高，且以乳糜微粒的形式存在。由于乳糜微粒的分子较大，能使光线散射而使血浆
浑浊，甚至呈乳糜样，称为饮食性脂血。因此，必须在空腹12～16h后静脉采集TG测定
标本，以排除和减少饮食的影响。
　　　　1．TG增高　　TG增高见于：①冠心病。②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖
症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等。
　　　　2．TG减低　　TG减低见于：①低B一脂蛋白血症和无p一脂蛋白血症。②严重的肝脏疾
病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。
二、血清脂蛋白检测
　　　　脂蛋白（1ip（）protein）是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式，利用超高速离心法
和电泳法可将其分为不同的类型。超高速离心法根据密度不同将脂蛋白分为乳糜微粒
（chylotnicron，CM）、极低密度脂蛋白（very　low　density　1ipoprotein，VLDL）、低密度脂
蛋白（10w　density　lipopr…otein，LDL）、高密度脂蛋白　　（high　density　lipoprotein，HDL）
和vI。DI．的代谢产物中间密度脂蛋白（intermediate　density　lip（）pi’otein，IDL）。脂蛋白
（a）＇LP（a）＇是脂蛋白的一大类，其脂质成分与LDL相似。
　　　　（一）乳糜微粒测定
　　　　乳糜微粒（cM）是最大的脂蛋白，cM脂质含量高达98％，蛋白质含量少于2％，
其主要功能是运输外源性TG。由于CM在血液中代谢快，半衰期短，食物消化需要4～
6h，故正常空腹12h后血清中不应有CM。
　　　　【参考值】阴性。
　　　　【临床意义】血清cM极易受饮食中的TG的影响，易出现乳糜样血液。如果血液中
脂蛋白酯酶（1ipoprotein　lipase，I．PL）缺乏或活性减低，血清cM不能及时廓清，使血
清浑浊。常见于I型和V型高脂蛋白血症（hyper’lipopr‘oteinemiaj。
　　　　（二）高密度脂蛋白测定
　　　　高密度脂蛋白（HDI。）是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占
50％。HDL水平增高有利于外周组织清除cHo，从而防止动脉粥样硬化的发生，故
HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。一般检测HDL胆固醇（HDL—C）的含量来反映
HDL水平。HDL检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性（非致动脉粥样硬化
胆固醇成分检测）。②使用降脂药物治疗反应的监测（在使用降脂药物治疗的过程中应避
免HDL降低）。
　　　　【参考值】　　①1．03～2．07mm（）l／L；合适水平：》1．04mmol／L；减低：≤O．91mm01／L。
②电泳法：30％～40％。
　　　　【临床意义】
　　　　1．1t1）I。增高　　HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。HDL
与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关，且HDL亚型HDLz与HDL的比值对诊断
冠心病更有价值。HDL水平低的个体发生冠心病的危险性大，HDL水平高的个体患冠心
病的危险性小，故HDL可用于评价发生冠心病的危险性。另外，绝经前女性HDL水平
较高，其冠心病患病率较男性和绝经后女性为低。HDI，增高还可见于慢性肝炎、原发性
胆汁性肝硬化等。
　　　　2．HDI．减低　　HDL减低常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性衰竭、肾病
综合征，以及应用雄激素、p一受体阻滞剂和孕酮等药物。
　　　　（三）低密度脂蛋白测定
　　　　低密度脂蛋白（LDL）是富含CHo的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险性因素之一。
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LDL经过化学修饰后，其中的apoB一100变性，通过清道夫受体（scavenger　receptor）被
吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁内，导致大量cHo沉积，促使动脉壁形成
动脉粥样硬化斑块（atheromatous　plaque），故LDL为致动脉粥样硬化的因子。临床上以
LDL胆固醇（LDL—C）的含量来反映LDL水平。LDL检测的适应证：①早期识别动脉
粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗过程的监测。
　　　　【参考值】①合适水平：≤3．12mmol／L。②边缘水平：3．15～3．16mmol／L。③升
高：》3．64mmol／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．LDL增高①判断发生冠心病的危险性：LDI。是动脉粥样硬化的危险因子，LDL
水平增高与冠心病发病呈正相关。因此，LDI。可用于判断发生冠心病的危险性。②其他：
遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症以及应用雄
激素、G一受体阻滞剂、糖皮质激素等LDL也增高。
　　　　2．LDL减低LDL减低常见于无G一脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝
硬化，以及低脂饮食和运动等。
　　　　（四）脂蛋白（a）测定
　　　　脂蛋白（a）＇LP（a）＇的结构与LDL相似，可以携带大量的CHO结合于血管壁上，
有促进动脉粥样硬化的作用。同时，LP（a）与纤溶酶原有同源性，可以与纤溶酶原竞争
结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成。因此，LP（a）是动脉
粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。检测LP（a）对早期识别动脉粥样硬化的危险
性，特别是在LDL—C浓度升高的情况下具有重要价值。
　　　　【参考值】　　O～300mg／L。
　　　　【临床意义】血清LP（a）水平的个体差异性较大，LP（a）水平高低主要由遗传因
素决定，基本不受性别、饮食和环境的影响。
　　　　LP（a）增高主要见于：①I。P（a）作为动脉粥样硬化的独立危险因子，与动脉粥样
硬化、冠心病、心肌梗死冠状动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后再狭
窄或中风的发生有密切关系。LP（a）》300mg／L者冠心病发病率较LP（a）497mg／L的中风危险性增加4．6倍。因此，可将LP（a）含量作为
动脉粥样硬化的单项预报因子，或确定为是否存在冠心病的多项预报因子之一。②LP（a）
增高还可见于1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。
　　　　血清脂质和脂蛋白水平变化的意义见表4—7—6。
表4…7—6血清脂质和脂蛋白水平变化的意义（mmol／L）
三、血清载脂蛋白检测
　　　　脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白（apoIipoprotein，apo）。apo一般分为apoA、
apoB、apoC、apoE和apo（a），每类中又分有若干亚型。载脂蛋白检测的适应证：①早
期识别冠心病的危险性，特别是对具有早期动脉粥样硬化改变家族史的人中，发病危险性
的评价更有意义。②使用降脂药物治疗过程的监测。
　　　　（一）载脂蛋白A　I测定
　　　　载脂蛋白A（apoA）是HDL的主要结构蛋白，apoA　I和apoAⅡ约占蛋白质中的
90％，apoA　I与apoAⅡ之比为3：1。apoA工可催化磷脂酰胆碱一胆固醇酰基转移酶
（1ecithin　cholesterol　acyitransferase，LCAT），将组织内多余的CE转运至肝脏处理。因
此，apoA具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。虽然，apoA有A　I、AⅡ、AⅢ，
但apoA　I的意义最明确，且其在组织中的浓度最高。因此，apoA工为临床常用的检测
指标。
　　　　【参考值】男性：（1．42士0．17）g／L。女性：（1．45±0．14）g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．apoA　I增高　　apoA　I可以直接反映HDL水平。因此，apoA　I与HDI一一样可以预
测和评价冠心病的危险性，但apoA　I较HDI。更精确，更能反映脂蛋白状态。apoA　I水
平与冠心病发病率呈负相关，因此apoA　I是诊断冠心病的一种较灵敏的指标。
　　　　2．apoA　I减低apoA　I减低见于：①家族性apoA　I缺乏症、家族性a脂蛋白缺乏症
（Tangier病）、家族性LCAT缺乏症和家族性低HDL血症等。②急性心肌梗死、糖尿病、
慢性肝病、。肾病综合征和脑血管病等。
　　　　（二）载脂蛋白B测定
　　　　载脂蛋白B（apoB）是LDL中含量最多的蛋白质，90％以上apoB存在于LDL中。
apoB具有调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成
VLDL有调节作用。apoB的作用成分是apoB一100，还有其降解产物apoB一48、apoB一
75、apoB一41和apoB一36等。正常人空腹所检测的apoB为apoB一100。
　　　　【参考值】男性：（1．01±0．21）g／L。女性：（1．07±0．23）g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．apoB增高（i）apoB可直接反映LDL水平，因此，其增高与动脉粥样硬化、冠心病
的发生率呈正相关，也是冠心病的危险因素，可用于评价冠心病的危险性和降脂治疗效果
等，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO。②高p一载脂蛋白血症、糖尿病、
甲状腺功能减退症、。肾病综合征和肾衰竭等apoB也增高。
　　　　2．apoB减低　　apoB减低见于低p一脂蛋白血症、无p一脂蛋白血症、apoB缺乏症、恶
性肿瘤、甲状腺功能亢进症、营养不良等。
　　　　（三）载脂蛋白A　I／B比值测定　　　　．
　　　　。poA工、apoB分别为HDL、LDL主要成分，由于病理情况下的CHO含量可发生变
化，因而HDL和LDL不能代替apoA工和apoB。因此，可采用apoA　I／apoB比值代替
HDL／LDL比值作为判断动脉粥样硬化的指标。
　　　　【参考值】　　1～2。
　　　　【临床意义】　　apoA　I／apoB比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、N&；fN、糖尿
病、高脂血症、肥胖症等apoA　I／apoB减低。apoA　I／apoB~1对诊断冠心病的危险性
较血清TC、TG、HDL、LDL更有价值，其灵敏度为87％，特异性为80％。
一、血清阳离子检测
第三…1丁44…　　血清电解质检测
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