诊断学第七版教材-第89部分

快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！


　　　　进行TDM时，必须具备必要的条件，其结果方可对临床安全有效用药具有指导意
义。TDM的条件见表4—7—26。
　　　　表4—7—26　TDM的条件
　　　　TDM的条件
①药物的治疗作用和毒性反应必须与血药浓度呈一定的相关性
②在较长时问内保持其治疗作用的药物，而非一次性或短暂性给药
③判断药物疗效指标不明显者
④已有药物的治疗浓度数据和药代动力学的参数
⑤已建立了灵敏、准确和特异的血药浓度测定方法，可迅速获得结果，并据此调整给药方案
　　　　（二）需要监测的药物
　　　　目前的检测技术几乎可以监测所有药物的血药浓度，但并非所有的药物都需要进行血
药浓度监测，TDM的适应证见表4—7—27。有必要进行TDM的药物见表4—7—28。目前，临
床上监测最多的药物有地高辛、苯妥英钠、碳酸锂、茶碱、庆大霉素、环孢素、甲氨蝶
呤等。
　　　　表4—7—27　TDM的适应证
TDM的适应证
①治疗指数低、毒性大的药物，即药物的治疗浓度范围狭窄，其治疗浓度与中毒浓度甚为接近者
②药代动力学特征呈非线性特性的药物（即药物在体内的消除速率与剂量有关）
③患有肝、肾、心脏和胃肠道等病变，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄时，血药浓度变化大
④有发生药物毒性反应的可能，或可疑发生毒性反应者
⑤在常用剂量下病人无治疗反应者，测定血药浓度查找原因
⑥需要长期服药，而药物又极易发生毒性反应者
⑦联合用药，因药物相互作用可能发生药物互相干扰时
⑧在个别情况下确定病人是否按医嘱服药
⑨提供治疗上的医学法律依据
≤｛落薯《4叠港灌灌臻薅霎杂灌淫憾
哆‰意赫瀵攀攀
连穹●《‰《毳《滤j_警l》｜警j甑j
表4．7—28需要TDM的药物
二、治疗性药物监测的结果分析
　　　　TDM价值的大小很大程度上取决于结果分析水平的高低，正确地分析TDM结果，
对指导临床正确用药、提高疗效，以及避免和减少药物中毒有重要意义。TDM分析应掌
握2个基本原则：①必须熟悉所监测药物的药代动力学。②必须结合临床资料，综合分
析TDM。
　　　　（一）掌握必要的临床资料
　　　　要正确分析TDM结果，必须掌握必要的临床资料，这对评价血药浓度结果是有价值
的。TDM结果分析需要掌握的资料有：病人的一般资料、用药情况、标本采集时间、联
合用药、实验室检查、TDM方法、群体药代动力学参数等，其中以用药情况和标本采集
时间最为重要（表4—7—29）。
　　　　表4—7—29　TDM结果分析必须掌握的临床资料
项　　　　目
一般资料
用药情况
标本采集时间
联合用药
实验室检查
检测方法
群体药代动力学参数
药物活性代谢产物
内　　　　容
病人性别、年龄、体重、种族、身高、烟酒嗜好、所患疾病、合并疾病、治疗情况
药名、剂量、剂型、用药途径、用药时间、其他用药情况
以药物性质和用药情况而定，采集后及时处理
相互作用的药物、干扰监测的药物
肝功能、肾功能和心功能
特异性、灵敏度、准确性、精密性
生物利用度、吸收速率常数、血浆蛋白结合率、分布容积、总清除率、肾廓清率
有些药物的代谢产物活性高、作用强，需要监测
　　　　（二）影响TDM结果的因素
　　　　TDM结果除了与用药是否适当、采集标本时间是否恰当，标本处理及检测方法是否
正确有密切关系外，其他因素也会影响TDM结果。
　　　　1．用药因素及药物代谢因素　　影响TDM结果的用药因素及评价见表4—7—30。影响
TDM结果的药物代谢因素及评价见表4—7—31。
；●●｛l｝｛lj羞重藿嚣藿鬈l｜重，，；l｜重藿董重重l，l薹　　　　，，；，llll
；：；溘重蓬藿污藿l霪霪藿｛l　　；；，；；；ll㈨鎏
｜攀攀j渗÷攀然鞲谶晦
表4—7—30影响TDM结果的用药因素及评价
　　　　因　　　　素
用药途径
评　　　　价
不同用药途径的血药浓度升高的速度不同。静脉用药的血药浓度升高最快，肌肉注射次之，口
服最慢
用药剂量及次数　　　　每次用药剂量及每天用药次数可明显影响TDM结果
药物干扰　　　　同时应用几种不同的药物，其间可以发生相互干扰作用，影响其摄取、利用、代谢和清除等
表4—7．31　　影响TDM结果的药物代谢因素及评价
　　因　　　　素
药物吸收
药物运送
药物摄取
药物利用
药物代谢
药物清除
评　　　　价
不同的用药途径可影响药物的吸收。口服用药对药物吸收的影响较大；静脉和肌肉用药对药物吸收
的影响相对较小　　　　，
药物往往与蛋白质结合后参与转运，如果药物结合部分与游离部分比值是恒定的，血药浓度能够反
’映游离部分的含量；如果比值随时间而变化，血药浓度则难以反映游离部分含量的变化
药物只有到达靶组织或进入靶细胞后才能发挥作用。血液循环障碍则可延缓靶组织或细胞对药物的
摄取，因而影响血药浓度
当靶组织、器官有病变或代谢紊乱时，可影响组织对药物的利用
大多数药物在肝脏内代谢或灭活，当肝脏功能受损时，药物代谢减慢或障碍，导致血药浓度增高，
极易发生药物中毒
肾脏疾病时，主要经过肾脏清除的药物排泄减慢，可以造成药物在体内蓄积，使血药浓度增高
　　　　2．生理因素　　年龄、体重和体表面积对血药浓度影响较大，按年龄、体重和体表面
积计算用药剂量较为合理和科学。另外，不同年龄和性别对药物的敏感程度不同，儿童和
老人对药物比较敏感，女性对某些药物的敏感性高于男性。分析血药浓度与药效关系时应
予以重视。
　　　　3．遗传因素遗传因素对药代动力学和药效产生影响，个体间的药代动力学的差异
主要由遗传因素所致。影响药物转化的遗传多型性有乙酰化多型性和氧化能力多型性。
　　　　4．检测方法因素　　TDM可供选择的检测方法很多，现有的分析技术均可用于TDM，
如气相色谱法（GLC）、高效液相色谱法（HPLG）、放射免疫法（RIA）、酶免疫分析法
（EIA）、荧光免疫分析法（FIA）等。根据每种方法的特点，结合药物的结构、理化性质
及其有效血药浓度，选择灵敏度高、精密度好、误差小、特异性强和准确性高的方法。
　　　　5．标本采集因素　　一般情况下，以血浆或血清为检测标本，也可采集全血标本。另
外，唾液、尿液、脑脊液也可以作为检测标本，但其测定方法和结果判断还存在一些问
题。采集标本量及时间应根据监测目的、要求和具体药物和数据处理方法而定。采集标本
时的注意事项见表4—7—32。
　　　　表4—7—32采集标本时的注意事项
采集标本时的注意事项
①准确记录用药和采集标本的时间
②长期应用的药物必须在血药浓度达到稳态时采集标本
③疗效范围小、半衰期短的药物，应在峰值和谷值时采集标本。静脉用约的皿约浓度峰值一般在州约』口l。～
　　30min，肌内注射后1～2h，口服用药后l。5h；谷值的标本采集时间一般在下次给药前即刻为宜
④出现药物中毒症状时应在出现症状之后或即刻采集标本
⑤要掌握所监测药物的药代动力学
410
等四锯实验诊际
　　　　（三）TDM常用参数和参考数据
　　　　TDM常用的参数有药物半衰期、达到峰值时间、达到稳态时间、有效浓度范围、最
小中毒浓度等。临床常用药物TDM参考数据见表4—7—33。
　　　　表4—7．33临床常用药物TDM参考数据
药物　　　　半衰期（h）　　　　峰值时间（h）　　　　稳态时间（h）　　　　有效浓度　　　　最小中毒浓度
甲氨蝶呤　　　　1．5～15　　　　1～2
地高辛（；ug／L）
碳酸锂（mmol／I，）
茶碱（mg／L）
庆大霉素（mg／I。）
环孢素（#g／I。）
苯妥英钠（mg／I。）
阿米替林（“g／L）
利多卡因（rng／I。）
奎尼丁（mg／I。）
丙戊酸（mg／L）
乙琥胺（rag／L）
某田阻亚rma／T、
36
18～20
3～13
1．5～2．7
不定
18～30
10～20
1．8
6．2
7～10
50～60
Sn～1　44
2～3
1～3
2～5
1．O
1～6
4～12
4～8
10～30min（IM）
1～2
1～4
1～2
7～11d
2～7d
11～20
10～15
11～25d
4～8　d
5～10
25～30
2～4
8～12　d
2～3W
给药24h
5～lOmg／L
O．9～2．0
O．3～1．3
10～20
5～10
100～450
10～20
150～250
2～5
2～5
50～100
40～100
10～40
给药24h
5～10　mg／L
2．O
1．5
20
12
600
20
500
9
0
100
150
30
【刘成玉）
第八章　　临床常用免疫学检测
第一节　　血清免疫球蛋白检测
　　　　免疫球蛋白（iFilmLmoglobulin，Ig）是由浆细胞合成分泌的一组具有抗体活性的球蛋
白，存在于机体的血液、体液、外分泌液和部分细胞的膜上。Ig有着极为重要的生理功
能，血清及体液Ig含量可因疾病而发生变化。Ig的异常变化可反映机体的体液免疫功能
状态，与临床表现相结合，有助于感染性疾病、免疫增生性疾病和免疫缺陷病等的鉴别诊
断、疾病监控和预后。
　　　　免疫球蛋白因其功能和理化性质不同分为Ig（二、IgA、IgM、IgD和IgE五大类。Ig的
检测都是利用特异性的抗原抗体反应进行的。血清中的Ig（＇、lgM、IgA的含量较高，可
采用单向免疫扩散法、免疫透射比浊法、免疫散射比浊法进行测定。IgD、IgE的含量较
低，常用EI。ISA、放射免疫（RIA）、荧光偏振技术、化学发光法进行测定。
一、免疫球蛋白G检测
　　　　免疫球蛋白G（imm　Lmoglobulin　G，Ig（；）为人体含量最多和最主要的Ig，占总免疫
球蛋白的70％～80％，属再次免疫应答抗体，即机体再次感染的重要抗体。它对病毒、细
菌和寄生虫等都有抗体活性，也是唯一能够通过胎盘的Ig，通过自然被动免疫使新生儿获
得免疫抗体。
　　　　【参考值】　　IgG：7．O～16．6g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．生理性变化　　胎儿出生前可从母体获得IgG，在孕期22～28周问，胎儿血Ig（3浓
度与母体血IgG浓度相等，出生后母体Ig（；逐渐减少，到第3、4月胎儿血IgG降至最低，
随后胎儿逐渐开始合成IgG，血清IgG逐渐增加，到16岁前达到成人水平。
　　　　2．病理性变化
　　　　（1）Ig（）增高：IgG增高是再次免疫应答的标志。常见于各种慢性感染、慢性肝病、
胶原血管病、淋巴瘤以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（system　lupus　eryt｝lemato—
SUS，SLE）、类风湿关节炎等；单纯性IgG增高主要见于免疫增殖性疾病，如IgG型分泌
型多发性骨髓瘤（multiple　myeloma，MM）等。
　　　　（2）Ig（；降低：见于各种先天性和获得性体液免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、重链
病、轻链病、肾病综合征、病毒感染及服用免疫抑制剂的患者。还可见于代谢性疾病，如
甲状腺功能亢进和肌营养不良也可有血IgG浓度降低。
二、免疫球蛋白A检测
　　　　免疫球蛋白A（immunoglobulin　A，IgA）分为血清型IgA与分泌型IgA（SIgA）两
411
412
种。前者占血清总Ig的10％～15％，后者主要存在于分泌液中，如：唾液、泪液、母乳、
鼻腔分泌液、支气管分泌液及胃肠道分泌液。SIgA由呼吸道、消化道、泌尿生殖道的淋
巴样组织合成，sIgA浓度变化与这些部位的局部感染、炎症或肿瘤等病变密切相关。
　　　　【参考值】成人血清IgA为O．．～3．5g／L；SIgA唾液平均为O．3g／I．，泪液为30～
80g／L，初乳平均为5．06g／L，粪便平均为1．3g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．生理性变化儿童的IgA水平比成人低，且随年龄的增加而增加，到16岁前达到
成人水平。
　　2．病理性变化
　　（1）IgA增高：见于IgA型MM、sI。E、类风湿性关节炎、肝硬化、湿疹和肾脏疾病
等；在中毒性肝损伤时，IgA浓度与炎症程度相关。
　　　　（2）IgA降低：见于反复呼吸道感染、非IgA型MM、重链病、轻链病、原发性和继发
性免疫缺陷病、自身免疫性疾病和代谢性疾病（如：甲状腺功能亢进、肌营养不良）等。
三、免疫球蛋白M检测
　　　　免疫球蛋白M（immuhogIoblJlin　M，IgM）是初次免疫应答反应中的Ig，不论是在个
体发育中还是当机体受到抗原刺激后，IgM都是最早出现的抗体。IgM是分子质量最大的
Ig，约占血清总Ig的5％～10％。IgM具有强的凝集抗原的能力。天然同族凝聚素（抗
A、抗B）、冷凝集素及伤寒沙门菌的抗体均属此类。
　　　　【参考值】成人血清IgM：0．5～2．6g／L。
　　　　【临床意义】
　　　　1．生理性变化从孕20周起，胎儿自身可合成大量IgM，胎儿和新生儿IgM浓度是
成人水平的10％，随年龄的增加而增高，8～16岁前达到成人水平。
　　　　2．病理性变化
　　　　（1）IgM增高：见于初期病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、SLE等。由于IgM
是初次免疫应答中的Ig，因此单纯IgM增加常提示为病原体引起的原发性感染。宫内感
染可能引起IgM浓度急剧升高，若脐血中IgM》O．2g／L时，表示有宫内感染。此外，在
原发性巨球蛋白血症时，IgM呈单克隆性明显增高。
　　　　（2）IgM降低：见于IgC；型重链病、IgA型MM、先天性免疫缺陷症、免疫抑制疗法
后、淋巴系统肿瘤、肾病综合征及代谢性疾病（如：甲状腺功能亢进、肌营养不良）等。
四、免疫球蛋白E检测
　　　　免疫球蛋白E（inamuhoglobulin　E，IgE）为血清中最少的一种Ig，约占血清总Ig的
O．002％；它是一种亲细胞性抗体，是介导I型变态反应的抗体，与变态反应、寄生虫感
染及皮肤过敏等有关，因此检测血清总IgE和特异性IgE对工型变态反应的诊断和过敏原
的确定有重要价值，下面主要介绍血清总IgE的检测，特异性IgE的检测见第八节其他免
疫检测。
　　　　【参考值】　　成人血清IgE：0．1～O．9mg／L（ELIsA法）。
　　　　【临床意义】
　　　　1．生理性变化婴儿脐血IgE