诊断学第七版教材-第97部分

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报告。S：测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭；
I：测试菌能被测定药物大剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制，或在测定药物
浓集部位的体液（如尿）中被抑制；R：测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗
菌药物浓度所抑制。
　　　　2．稀释法稀释法所测得的某些抗菌药物抑制检测菌肉眼可见生长的最低浓度称为
最小抑菌浓度（minimal　inhibitory　concentration，MIC），有肉汤稀释法和琼脂稀释法两
类，前者为临床实验室常用的一种定量试验。先以水解酪蛋白液体培养基将抗生素作不同
浓度稀释，再种入待检菌，置35℃孵育24h后，以不出现肉眼可见细菌生长的最低药物浓
度为该菌的MIC，参照CLSI标准判读，结果按敏感和耐药报告。
　　　　3．E试验　　是结合稀释法和扩散法原理和特点而设计的一种操作简便（如同扩散法）、
精确测定MIC（如同稀释法）的一种方法。在涂布有待测试菌的平板上放置1条内含干
化、稳定、浓度由高到低呈指数梯度分布的商品化抗菌药物塑料试条。35℃孵育16～18h
后抑菌圈和试条横向相交处的读数刻度即是待测菌的MIC，参照CI。SI标准判断耐药或敏
感。由于药物塑料试条价格较贵，目前尚未在临床广泛使用。
　　　　4．耐药筛选试验耐药筛选试验是以单一药物、单一浓度检测细菌的耐药性，临床
常用于对耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌，对庆大霉素或链霉素高水平耐药的肠
球菌。
　　　　5．折点敏感试验　　折点敏感试验是仅用特定抗生素浓度（敏感、中介或耐药折点
MIC）而不使用测定MIC时所用系列抗生素浓度测试细菌对药物的敏感性。当选择区分
中介和耐药折点值药物浓度时，若两种抗药物浓度培养基均生长，可判断为耐药；如在
2种药物浓度均不生长则为敏感；仅在较低药物浓度培养基中生长提示为中介。
　　　　（二）耐药菌监测试验
　　　　1．耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的筛选测定　　包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
（MRsA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN），是目前导致医院感染的重要病
原菌。此类葡萄球菌具有多重耐药性，即对全部0一内酰胺类抗菌药物，包括青霉素族和
头孢菌素族以及临床常用的其他多种抗菌药物均耐药。因此，此类葡萄球菌的早期检出和
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确定具有重要临床意义。检出方法可用添加有4％Na（：1和6sag苯唑西林／ml培养基的M—
H琼脂进行筛选测定。测试菌的准备和接种方法同纸片扩散法药敏试验，用1“l接种环接
种或棉拭点种，接种菌量为10。CFu／点。35℃孵育24h，有菌落生长者即为MRS。同时
以标准菌株金葡菌ATCC29213、金葡菌ATcC38591以及已知为阳性的MRS菌株作质控
菌株。
　　　　2．氨基糖苷类抗生素高耐药肠球菌的筛选测定　　对多种抗菌药物包括氨基糖苷类呈
固有耐药是肠球菌的特点，故单用氨基糖苷类治疗肠球菌感染无效。但如与一种作用于细
胞壁的抗菌药物如青霉素类合用，则可发生协同作用而增强杀菌效力。如果肠球菌对氨基
糖苷类产生了高耐药性，这种联合应用就会无效。所以及时筛选出肠球菌中氨基糖苷类高
耐药株，有助于临床调整和重新确定治疗方案。其检测可采用纸片扩散法和肉汤稀释法。
当对庆大霉素纸片（120／xg／m1）的抑菌圈直径≤6mm时可判为耐药；当抑菌圈直径在7～
9mm时，I可进一步采用肉汤稀释法或E试验测定MIc以确定是否为耐药。以
ATC（229212和ATCC51299为质控菌株。
　　　　3．耐青霉素肺炎链球菌（PRSF’）的筛选测定　　为早期及时筛选出此类肺炎链球菌可
采用1pg苯唑西林纸片筛选法。测试方法同纸片琼脂扩散法，培养基用含5％羊血的M—
H琼脂。如抑菌圈≥20ram，则测试菌对青霉素G敏感，如抑菌圈≤19mm，则提示该菌
可能对青霉素耐药或中度敏感，需用稀释法或E试验进一步做青霉素G的MIc测定。质
控菌株采用肺炎链球菌ATcc49619。
　　　　4．p一内酰胺酶检测　　p一内酰胺酶能裂解青霉素族和头孢菌素族抗生素的基本结构口一
内酰胺环，从而使其丧失抗菌活性。应用快速的B一内酰胺酶检测法可比常规药敏提前24～
48h获得结果以协助临床合理用药。常用的检测方法有产色头孢菌素法和碘～淀粉测定法，又
以前者为临床实验室最常用，只需将产色头孢菌素（Nitrocefin）商品化纸片用无菌蒸馏
水湿润，点种菌落，若测试菌产生p一内酰胺酶，产色头孢菌素的p一内酰胺环被打开，点
种的菌落将在30min内变红色。
　　　　5．超广谱p一内酰胺酶（ESBI一）检测　　ESBI。的水解底物除一、二代头孢菌素外，对
第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等）以及氨曲南均有作用，它的检测
可用微生物学、生物化学和分子生物学方法进行。后两者目前仅用于实验室研究，临床上
广泛应用微生物学法，包括双纸片扩散法、三相试验和E试验等，其中双纸片协同试验操
作简便、结果可靠、成本不高，是临床上较常开展的项目。将待测菌液适量均匀涂布M—
H平板，贴上阿莫西林／克拉维酸纸片和三代头孢菌素纸片（纸片相距30mm），35℃孵育
16～18h后观察结果，若三代头孢菌素纸片在朝向阿莫西林／克拉维酸纸片方向有抑菌圈
扩大现象即为阳性结果，提示该菌产ESBI_，。
　　　　（三）病原体耐药基因的测定
　　　　细菌耐药基因的检测正由研究实验室走向临床实验室。采用分子生物学方法检测病原
菌耐药基因的临床意义在于：①可比培养法更早检测出病原菌的耐药性，尤其适用于检测
生长缓慢病原菌（如结核分枝杆菌），有利于临床早期合理选药治疗。②耐药基因的检出
对病原菌的耐药性具有确诊意义，特别是当病原菌对某一抗菌药物的耐药表型呈现“敏
感”或边缘耐药时，如mec…A基因的检出可确证对苯唑西林表现为边缘耐药的MRSA。
③在细菌耐药性及其扩散的流行病学监测中，耐药基因的检测比常规方法检测病原菌的耐
药谱更准确。④耐药基因的检测可作为考核其他耐药性检测方法的金标准。
　　　　细菌耐药性基因检测方法有，PcR法、PCR—RFI。P分析、PCR—SS（：P分析、生物芯
片技术和自动测序技术。目前已有检测肠球菌的链霉素耐药基因、万古霉素耐药基因和对
庆大霉素高耐药基因、葡萄球菌的苯唑西林耐药基因、肺炎链球菌的G一内酰胺类抗生素
。。，参，；弘§0；
第九章　　临床常见病原体检测
耐药基因、革兰阴性杆菌的B一内酰胺类抗生素耐药基因，以及检测结核分枝杆菌对利福
平等抗结核药物耐药性的商品化耐药基因检测试剂盒，相信随着方法的不断完善及标准
化，病原菌耐药基因的直接检测将是未来病原菌耐药性检测的主导方法。
第三节　　临床感染常见病原体检测
　　　　感染性疾病（infectious　diseases）指各种生物性病原体（病原微生物、寄生虫）寄生
人体所引起的传染性感染疾病（communicable　infectious　diseases）和非传染性感染疾病
（non—communicable　infectious　diseases）。随着现代医学技术的迅猛发展，新的医学诊疗技
术的广泛应用，大量老年人群及慢性疾病患者的存在，抗菌素／抗生素滥用所导致的细菌
变异耐药株的增多，使当今感染性疾病的特点已经发生了一定的变化。因此，了解现代感
染性疾病的流行病学，对于完善感染性疾病的实验室诊断，指导临床合理应用抗病原体药
物，及时控制感染性疾病的流行具有重要意义。
一、流行病学和临床类型
　　　　（一）流行病学
　　　　目前，感染性疾病的流行病学具有下述特点：①疾病谱发生变迁，新传染病陆续被发
现，近20年来在全球范围内先后发现了30多种新传染病，如嗜肺军团菌（Ligionella
pnetlmohp．1lia）引起的军团病（Legi　c）nnaires　disease）、汉坦病毒　　（Hantavirus，HV；
Hanntaan　Virus）　　引起的汉坦病毒肺综合征　　（Hantavirus　pulrnorlary　syndrome，HPS）、埃
博拉病毒（Ebola　virus）引起的埃博拉出血热（Ebola　laaelnorr｝lagl’c？fevet，EB（））、尼巴
病毒（Nipah）引起的马来西亚脑炎、朊病毒（prion）引起的牛海绵状脑病（bovine
spongiform　encephalopathy，．BS；俗称“疯牛病”）、SARS冠状病毒（sevete　acl_lte　res！c）ira—
tory　syndrome　associated　c01〃onavirus，sARS—coV）引起的急性重症呼吸道综合征（se—
vere　acute　respiratory　syndrOlTle，sARS）等，而已绝迹的老传染病死灰复燃，如梅毒、结
核病、霍乱等。②多重耐药株的出现，导致抗感染治疗的困难。③器官移植、抗肿瘤化疗
和放疗的开展，减弱了机体的免疫防御功能，造成医院感染及条件性致病菌感染的增加。
由于人们对新传染病认识和准备的不足，人群对之尚无免疫力，使感染性疾病传播快、范
围广、传播途径多，可造成巨大的经济和社会影响。
　　　　（二）临床类型
　　　　可导致人类感染性疾病的病原体约500种以上，包括病毒、衣原体、立克次体、支原
体、螺旋体、细菌、真菌和寄生虫等。目前，细菌感染仍然是发病率较高的感染性疾病，
病原种类以革兰阴性条件致病菌、凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林葡萄球菌和耐药的白
色念珠菌为主。病毒性感染是人群发病率最高的感染类型，随着广泛疫苗接种，麻疹、脊
髓灰质炎和乙型脑炎等大幅度下降。近年来，随着肿瘤的放射治疗、化学治疗、广谱抗生
素以及免疫制剂的广泛应用，使真菌感染的发病率显著增高，在器官移植受者和恶性肿瘤
患者中真菌感染的患病率高达20％～40％，而且往往是致命的感染；在高度免疫抑制的病
人中，由不常见的致病真菌引发的感染概率越来越高，而且多为致病真菌的混合感染。
二、检查项目和临床应用
（一）细菌感染
细菌感染性疾病的诊断，除个别因有特殊临床症状不需细菌学诊断外（如破伤风引起
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的典型肌痉挛等）一般均需进行细菌学诊断以明确病因。然而自标本中分离到细菌并不一
定意味该菌为疾病的致病菌，因此应根据病人的临床情况、采集标本的部位、获得的细菌
种类进行综合分析。细菌感染性疾病的检查主要可以从三个方面着手：①检测细菌或其抗
原一一主要包括直接涂片显微镜检查、培养、抗原检测与分析。②检测抗体。③检测细菌
遗传物质一一主要包括基因探针技术和PCR技术。上述多种检查手段中，细菌培养是最
重要的确诊方法。根据细菌形态、菌落特点、生化反应、血清学鉴定、动物接种等可综合
鉴定病原菌。目前，一些微量鉴定系统及自动化细菌培养与鉴定系统已经应用于临床细菌
感染性疾病的诊断，大大提高了检查报告的速度与准确性。
　　　　（二）病毒感染
　　　　病毒是只能在易感细胞内以复制方式进行增殖的非细胞型微生物，因此，其检验程序
不同于细菌。病毒感染的实验室检查包括病毒分离与鉴定、病毒核酸与抗原的直接检出，
以及特异性抗体的检测。临床医师根据流行病学资料、患者症状与体征综合判断可能为何
种病毒感染，留取适宜的标本送检。分离病毒首先要采集含足量病毒的临床标本，然后接
种到敏感动物、鸡胚或培养细胞，使其生长增殖，再加以鉴定。
　　　　细胞培养是最常用的病毒分离方法，细胞培养液是含血清、葡萄糖、氨基酸、维生素
的平衡溶液（pH7．2～7．4），并根据宿主细胞对病毒的敏感性和病毒的嗜性来选择适当的
组织细胞。病毒的最初鉴定可根据临床症状、流行病学特点、标本来源、易感动物范围、
细胞病变特征确定何种病毒。再在此基础上，对已分离的病毒和已知参考血清作中和试
验、补体结合试验、血凝抑制试验作最后鉴定。显微镜检查也是病毒实验诊断不可忽视的
手段，如光学显微镜检查感染组织或脱落细胞中的特征性病毒包涵体，电镜检查病毒颗粒
等，均是早期诊断手段之一。
　　　　病毒分离鉴定和血清学诊断一般需要较长时间，近年来发展起来的利用核酸杂交技术
和PcR技术检测标本中病毒核酸，或用免疫荧光标记技术、化学发光技术检测组织细胞
内的病毒抗原和胞外游离病毒抗原是一种快速的早期诊断手段，并明显优于显微镜早期诊
断手段。
　　　　（三）真菌感染
　　　　真菌是以腐生或寄生方式摄取养料的真核细胞型微生物。真菌的微生物学诊断手段主
要包括直接检查、培养检查、免疫学试验和动物试验。由于各种不同真菌一般具有各自的
典型菌落形态和形态各异孢子与菌丝，因此，形态学检查是真菌检测的重要手段。真菌能
在人工培养基上生长，培养温度25～28℃，深部真菌37℃，但其培养一代时间较长，分
离标本孵育至少4周，常采用点滴法、不锈钢小培养法，并在显微镜下直接观察经培养后
菌体在自然位置状态下的形态结构（菌丝和孢子），以利于真菌的菌种鉴定。真菌的抗原
检测只适合于检测血清中和脑脊液中隐球菌、念珠菌、荚膜组织胞浆菌。真菌的血清学诊
断适用于深部真菌感染的标本。基因组核酸电泳核型分析技术、随机引物扩增DNA多态
性（RAPD）技术、荧光定量PCR技术、rDNA序列测序、核酸杂交技术等是近年来发展
起来的可快速诊断真菌感染的新型手段，但这些方法自身还存在一些局限性，