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忧郁-第15部分
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后来我的病情居然被精神科医生控制住了，连午夜陷入愁苦时，也撑得下去，我能坐起来，不再哭泣。我用反话和出其不意的幽默跟治疗我的人开玩笑。有时候，我会怀疑精神科医生是不是真的相信我所说的感受，因为我发现自己的口气十分超然。我猜他们一定会觉得，我藏在粗糙的面具下，居然只显露这么一点点真情，实在令人失望。我常常希望自己在问诊室中夸大感情，我用很随便的语气回避医生。我从不觉得心理治疗的场所是隐密之处；我觉得那里实在是很不安全。仅仅是偶尔；我会稍稍流露出一点点本性，但也不是经由口述表现出来的。
一种检验精神科医生是否称职的方法，是观察他检视你时的态度。最初阶段的检查，重点是问对问题。我从未见识过可靠的一对一精神治疗会谈，我去过许多医院的诊疗室，对待忧郁症患者的方式之多样令我感到讶异。大部分我所认识的好医生会先要求病人讲述自己的过去，然后很快就进入有条理的交谈，从中探寻他们想要的讯息。进行有效的交谈是临床医生最重要的技巧。约翰·霍普金斯医院的临床医生西维雅·辛普森，曾与一位刚试图自杀的新病人面谈了十分钟，就确认她有躁郁症。而这位女病患之前的精神科医生为她治疗了五年，一直都没发现这么简单的事实，开了抗郁剂的处方却没有情绪稳定剂——这种疗法一般认为并不适合双极性情感型精神疾患，她因而产生混乱的焦虑状态。我问辛普森后来的情形，她说：“花了好几年持续的努力，才进入谈话治疗。”后来，我参与一项由哈林医院精神科主任亨利·麦克提斯所指导的，与意外沦为游民者的访谈。他在二十分钟的访谈中，花了至少十分钟来得到患者详尽的过去居住的历史。我最后问他为什么要这么努力地追查这些事情，他说：“曾长久居住于固定处所的人，因环境问题而流离失所是暂时的，但他们可以过规律的生活，基本上，这种人需要社会协助。习惯于过流浪生活，或一直在流浪，或想不起自己住在哪里的人，可能有严重的潜在不满，他们基本上都需要精神科医生的协助。”我比较幸运，有不错的保险为我支付每周一次精神科医生和每月一次的精神科药物学者的看诊费用。许多保健机构对药物治疗比较精明，相对而言，也就是倾向用便宜的药。他们对谈话治疗和入院治疗却不太计较，但这却要花更长的时间，而其所费不菲。
关于谈话治疗的效果（1）
谈话治疗中，有两种治疗忧郁症的方法效果最好，分别是认知行为疗法和人际疗法。认知行为疗法是一种精神动力治疗——以现在及童年时期对外来事件之情绪与精神反应为基础——特别注重客观性。这种治疗系统是由宾州大学的亚伦·贝克所建立，如今已传遍美国和许多西欧国家。贝克认为，转换思考的方向和角度，可以改变一个人的性格——贝克的同行称这个过程为“学习乐观”。他相信忧郁是错误想法所导致，借由矫正负面的思考，病人的心理健康就会有所改善。认知行为疗法教导的是客观。
治疗师一开始先协助病人列一张“人生历程资料”的清单，记下使病人走到眼前状况的一连串过程。然后治疗师将病人对问题的反应做成图表，借以鉴别过度反应的特殊情况。病人要学会了解为何某些事件会特别令人忧郁，并试着让自己从不适当的反应中解放出来。认知行为疗法先是微观分析，后是宏观，病人要学会消除自身的“反射思考”。心情不是对外在世界的直接反应：外在事件影响我们的认知，而认知接着影响心情。如果病人可以改变认知，那就能随之改变情绪状态。例如说，病人可以把她的丈夫专注投入工作，看成是应职场需要而产生的合理反应，而不是断然地抗拒。之后，她就可以察觉她的反射思考（认为自己是讨人厌的黄脸婆）如何导致负面的情绪（自责），然后发现负面情绪如何造成忧郁。这个循环一旦打破了，病人就能达到某种程度的自制。病人要学习区分事实和她对事实的反应之间的差别。
认知行为疗法依明确的规则运作。治疗师规定一堆功课：将正面的经验和负面的经验各列一张清单是必要的工作，有时他们会画成一张图表。每次看诊时，治疗师会拿出一张计划表，有条有理地一步步来，最后提出什么是已完成的结论。面谈时，治疗师特别要避免提出事实和劝告。病人要找出每天快乐的时刻，治疗师要有技巧地指导病人把愉悦视为生命的一部分。病人应该要对自己的认知有所警觉，在一旦陷入负面思考模式时及时打住，把思考转到相对无害的方向。这些行动都被规划成了练习题。认知行为疗法教授病人自觉的技巧。
我从未试过认知行为疗法，但上过一些这方面的课。和别人聊天时，如果心里想笑，有时候你会想些伤心的事来压抑笑意。当情人希望温存，而你一点性欲都没有的时候，你会把自己的思绪推到一个脱离现实的幻想世界，你的心理和身体的反应就会随之离开现实，进入特定需要的情境。这就是认知疗法的基本策略。如果你觉得从来没人爱过你，人生一点意义都没有，你必须转个念头，强迫自己想些美好的回忆，不管有多少。和自己的意志对抗不太容易，因为你除了意志本身之外，没有其他武器。只要想想愉快的事，温馨、美好的思绪就可以压制悲伤。努力去想你不愿想的事，从某些方面来看，这有点自欺欺人，但是很有用。把和伤痛有关的事赶出内心；把它们挡在意识的门外；将狠心的情人、可恶的老板和奸诈的朋友全锁在外头。这很有用。我知道什么思绪和事情可以让我陷进去，我逐渐培养对它们的警觉心。例如，我想起曾爱过的人，感受到感情空虚的痛苦，然后就知道我必须从这些思绪中抽身而出，试着不要联想到太多与情人曾有过的快乐回忆，还有长久以来以感官的形式而存在的快乐回忆。上床睡觉时，服一颗安眠药比让我的思绪在伤心的往事中乱窜好得多。就像医生要精神分裂者不要在意耳边的声音一样，我总是把这些影像刻意推到一边。
我曾遇到一位纳粹大屠杀的幸存者，她在集中营呆过一年多，所有亲人都在她眼前死去。我问她如何面对过去，她说她一开始就知道，如果放纵自己想过去的事，早就疯了，根本活不到现在。“我下定决心，”她说：“我只关注自己的头发，后来只要想到那段日子，心里就去想头发。我思考自己怎么洗头，怎么用手指梳头，怎么使自己的头发更有光泽。我每天花好几个小时与头皮屑奋战。这样，我就能借着注意别的事来练习控制心思，心里想的都是头发，于是以前曾发生的事不会再占据脑海，让我度过难关。”这就是认知行为疗法让人在严酷的环境中度过困境的原理。如果可以强迫自己把心思放在某个地方，你就得救了。
珍妮·班雪芙第一次来我家时，她的风范深深震慑了我。她是位卓越的律师，一直是争取堕胎权的组织的领导者。无论从哪个方面来看，她都是令人印象深刻的人物——眼光锐利、口齿清晰、魅力十足、幽默风趣、待人谦虚。她问问题时的目光，好像可以看穿你的心。她冷静沉稳地提到忧郁症曾让她陷进难以想象的低落。“我的成就像马甲内衣里的软骨架，全靠它们，我才挺得住。若没有过去的成就，我早瘫在地上了。”她说：“许多时候，我不知道是谁或什么东西支撑着我，但我知道，那是我最后的一层保护。” 治疗师与她做了大量的行为功课，治好她的恐惧症。“嗯，坐飞机好像最可怕，”她说：“所以他带我上飞机，观察我。我老觉得会碰到毕业以后就没见过面的同学，而我身边却坐着上衣开了线的胖男人，我得解释：‘这位是我的行为治疗师，我们正在练习搭飞机。’但我不得不承认，这招蛮有效的，完全克服了我以前挥之不去的忧虑，我解决了这个问题。现在我再坐飞机都不会感到焦虑。”
关于谈话治疗的效果（2）
现在，认知行为疗法已广为使用，它看来对忧郁症很有帮助。而人际疗法也有显著效果，这种方法是由康乃尔大学的杰瑞·克勒曼和他的妻子，哥伦比亚大学的蜜尔娜·魏茨曼所创。人际疗法专注于当下日常的现实生活。这种方法并不着力在建立整个人的过去历史，只处理现在的问题。它不是用来让病人变得更有洞察力，而是教病人如何发挥自己。这种快速疗法的适用范围和效果有限。它的前提假设是：忧郁症者是因生活中的某些压力而引发或促成忧郁，可借由精心设计一套与他人的互动方案来消除。治疗分两个阶段，在第一个阶段，病人要学着弄清楚他的忧郁是外来的苦恼，是心理失调的警告讯号，要找出、指明病人的所有症状。他要承认自己是病人，认同让病情好转的治疗过程。让病人做出目前人际关系的一览表，治疗师则从中指出，病人从谁那里能得到什么，想得到什么。治疗师与病人一同探索能够找出他生命所需的最佳策略。问题分列为四类：悲伤的事、好友与家人之间的角色差异（例如，你的付出和期待的回报、个人在职场生活中的压力变化状况；例如，离婚或失业以及孤独。）治疗师和病人设定几个可完成的目标和完成目标的时间。人际疗法规律、清楚地规划出你的人生，使你早日走出困境。
要注意的是，忧郁时，不要压抑所有的感情。避免激烈的争辩或愤怒的冲动也很重要。你得小心，不要让自己有破坏性的情绪行为出现。人们会原谅你，但最好不要把事情搞到需要别人原谅的地步。忧郁时，你需要别人的爱，但忧郁症会破坏别人对你的爱。忧郁的人会拿钉子扎破自己的救生筏。刚摆脱第三次崩溃的时候，我和父亲共进晚餐，他说了些令我不舒服的话。我深呼吸几次，意味深长地停了一会儿，说：“我很抱歉，我保证以后不会再对你大吼，不会再受那些事影响，我为之前的行为道歉。”听来很伤感，但理性看待问题，的确会让事情大大改观。一位快人快语的朋友曾对我说：“看一小时病要花掉两百元，希望我的精神科医生真的能改变我的现状，让我和我的家庭好好过日子。”很不幸，事情没这么简单。
虽然认知行为疗法和人际疗法有相当显著的效果，但无论是哪种疗法，效果和医生的好坏都有直接关系，挑医生比挑疗法重要得多。与你沟通良好的人，在任何环境下和你交谈，都会对你有很大的帮助；和你沟通不佳的人，不管他的技术多老到，方法多先进，都不会有什么好处。最重要的是他的智慧和洞察力，而检视的形式和他使用的检视方法倒在其次。在一项发表于1979年的重要研究中，研究者指出，只要符合某些条件，任何形式的疗法都会有效果：治疗者和病人都有信心；病人相信治疗者的医术；病人敬爱治疗者；治疗者有能力与病人建立良好关系。研究者选择了深入了解人性的英语文学教授作为治疗者，发现在通常情况下，文学教授对病人的帮助和治疗师不相上下。
性欲降低（1）
有些人服用选择性血清素重吸收抑制剂型药剂会感到反胃，偶尔还会发生头痛、疲倦、失眠和嗜睡的现象，但这类型药剂最主要的副作用是性欲降低。“当我服了百忧解，”一位忧郁症的朋友布莱恩·戴马托对我说：“如果珍妮佛·洛佩兹（著名性感女星）只穿着薄纱来到面前，我只会请她帮忙整理档案。” 三环抗郁剂和单胺氧化酶抑制剂也会对性能力产生负作用，这两种药在二十世纪八十年代末期是市场主流，由于多用在忧郁症状较严重的情况，相较之下，影响性功能的副作用不明显，所以关于它们会降低性欲的问题，并不如选择性血清素重吸收抑制剂型药剂那么受到广泛注意。在百忧解刚面世时，提到百忧解会影响性能力的报告很少。当病人开始指出有性问题，其后就涌出一大堆关于这类争议的研究。维吉尼亚大学的安妮塔·克莱顿把性经验分成四阶段：欲望、冲动、高潮、解决。抗郁剂对这四个阶段都会造成影响。性欲降低减少了欲望，性刺激降低减少了冲动，因阳萎或阴道不润滑而减少生殖器的敏感度，高潮姗姗来迟，有些人完全不会有高潮。令人疑惑的是，这些反应没有规则可循：昨天还一切顺利，今天突然严重阳萎，非得要等到进行性行为时，才知道今天状况如何。既然没欲望，没冲动，没高潮，当然也谈不上解决。
跟严重的忧郁症比起来，性功能障碍的副作用似乎是微不足道。尽管如此，人们还是无法接受这个问题。我访问的一位病人说，他在性交时完全没有高潮，他还叙述了复杂的停药过程，要停药够久，才能让老婆怀孕。“要不是我知道停药的后果会有多可怕，”他说：“我才不想再服药。哦，我的性高潮——如果可以回来几天有多好。我不知道我是不是再也永远没办法和老婆一起到达高潮了。”当你刚走出忧郁时，性缺陷还不像之前占据心灵的东西那么恼人，但是要
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