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白色巨塔 作者:[日]山崎丰子-第127部分
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肿瘤。在此请审判长许可将x 光片读图机带入法庭。”关口律师向审判长请求。
“我允许带入法庭，你已经准备好了吗？ ”
“已经备妥放在律师休息室里。”
关口说完，法警立即将读图机搬进法庭。关口拿起佐佐木庸平的x 光片夹在读图机上，打开电源，佐佐木庸平的胸部照片影像映射在读图机上，浮现出粗大的肋骨，宛如该人尚在人世。
“老公！ ”
上诉人席上的佐佐良江突然喊道，仿佛呼唤着亡夫。庭内寂静无声，所有人屏息以待，正木副教授目光锐利地凝视着x 光片。时间一分一分地流逝，法庭内紧张沉重的气氛令人窒息。
“如何呢？ 能够判读出肋膜面的肿瘤吗？ ”
正木副教授摇摇头：“我仔细观察，但我无法判读出疑似肿瘤的阴影。”
旁听席上都松了口气，但正木又继续说道：“但是，左肺下方可稍微判读出胸部积水。”
“什么？ 胸部积水？ ”
关口愣住了，财前也不禁微微起身。
正木指着x 光片：“若非专家医生，恐怕不容易辨识。但仔细比较左右两侧肺叶下方，两边肋骨与横膈膜中间，右边可以清楚看出呈现三角形，而左边虽然差别不大，不过有一些白色模糊点，得以推测左肺出现胸部积水的症状，积水再多个50CC左右，就更容易判别了。”
“从X 光片上的推测，胸部积水量约有多少呢？ ”
“嗯，大概是三四十CC吧。不过，我已经事先获知这位患者因癌性肋膜炎而死亡，所以才能发现如此微妙的变化。其实胸部积水未满socc，一般不易判读。”
“但是，如果进行断层摄影的话，会是什么结果呢？ ”关口立刻紧迫问题的关键点。
“一般而言，平面照片比较容易辨识胸部积水现象，不过接下来才是重点。就算无法从一张平面照片预测癌性肋膜炎，但是若进行断层摄影，进一步确定左肺下方的阴影就是癌症转移灶，而这个阴影又相当接近肋膜面，归纳以上资料，可做某种程度的预测，预测癌细胞转移到肋膜面的可能性，也不至于造成以后的误诊。”
“了解。如果当时被上诉人确实进行断层摄影，执行更详细的检查，就能够预测癌性肋膜炎的可能，然而被上诉人却疏忽了这点，误导了以后的治疗。我方讯问结束。”关口强调要点后便回座。
“被上诉人律师是否要进行讯问？ ”
河野律师与国平律师早已蓄势待发，国平立刻起身问道：“刚才，正木副教授判读读图机上的x 光片，表示并无发现疑似肋膜炎的阴影。这意味着虽然遗体解剖时发现凹凸不整的肿瘤，但在拍摄x 光时，大小并无法以肉眼发现，是吗？ ”国平将话题导回有利于财前的方向。
“不。由解剖时的所见肿瘤大小推算，正如大河内教授所说，肿瘤确实已经存在好几个月，并从胸部积水的现象看来，当时的大小，肉眼足以辨识。”
“这么说来，像您这么优秀的医师，连直径5 厘米的阴影都能鉴别出罹患癌症与否，那么，肋膜炎的阴影，您一定能够辨识哕？ 可刚才你说无法辨识，证明现实中根本无法判读5 厘米大小的阴影，不是吗？ ”
国平的提问一针见血，切中要害。正木副教授一脸不悦地回答道：“肺部的阴影与胸壁肋膜面肿瘤的判读，不能混为一谈。肋膜衔接肌肉层与脂肪层，因此不容易显现阴影。况且出现在肋膜上的癌细胞，虽然称为肿瘤，但并非呈现块状，而是附着在肋膜上的薄薄物体，因此更不易显现在x 光片上。在我的经验当中，从未有肋膜肿瘤在胸部开始积水前就能发现的。”正木强力反击，国平结束讯问。
审判长开口道：“本庭想请问正木鉴定人，刚才您提及断层摄影与支气管造影的检查，皆是大学附属医院的基础检查。难道大学附属医院对这些基础检查的概i念，与一般普通医院之间有很大的落差吗？ ”
“没错。日本的大学附属医院与一般医院在医疗水准上有非常大的落差。我们‘无法以大学附属医院的水准，去衡量一般医院的基础检查；反过来看，也是同样的j 道理。大学附属医院的宗旨在于医学教育，因此需要针对单一的检查结果，推测各i 种可能性，再教导学生这些推测的逻辑与因应对策。所以大学附属医院必须达到显j 示医学研究最高水平的诊断与治疗。我认为这都是理所当然的。”
旁听席上再度传来批判正木的声音。
“我知道了。接下来由被上诉人鉴定人进行鉴定。”审判长说道。
奈良大学竹谷教授个子虽矮小，但是大耳富态，体形肥胖，他慢慢地站上证人台。灞国平律师起身表示欢迎，并开始讯问。
“竹谷教授在胸部x 光诊断上的造诣，也广受认同。我方请他鉴定三个项目第一是，x 光片上能够鉴别出是癌症的阴影，至少需要多大呢？ ”
竹谷教授以沉稳的语气回答：“我以我个人的鉴别能力为基准，来回答你的问题题。这个问题极为简单，通常只要有7 厘米以上就能够辨识。不过，我是专攻胸部x 光诊断的医生，以平均而言，若无1 厘米以上，恐难保证能够确实判读。然而本案不能以我个人的鉴别能力去论断，应当以一般的医学水准考量。不瞒你说，真是考倒我了。因为，除非是特大的阴影，或是出现明显的症状，否则只要胸部x 光片出现阴影，不论大小与否，多半的医生第一个念头就是肺结核。因为过去日本有许多肺结核患者，曾被称为‘结核王国’，因此医生推测为肺结核，是合情合理的如果有人怀疑罹患癌症，恐怕那只是一位拼命想发现肺癌病例的肺癌专科医师。讨论一张胸部x 光片的阴影大小之前，我想先解释上述观点，恳请各位了解。有了这些观点，再去思考得以鉴别的大小。不论是一般开业医生还是大学医生，至少需要两厘米的阴影才有办法判读，我相信这是目前最平均的鉴别能力，而有些专家医生也．陆陆续续开始能发现两厘米以下的早期癌了。以上就是肺癌诊断的整体现况。”
年过六十的竹谷教授提出极为贴近现实的意见，也符合他古典派学者的作风，国平立刻附和说：“但是，刚才上诉人鉴定人正木副教授表示，只需5 厘米就可以鉴别。竹谷教授，您对这项意见有什么看法？ ”
“正木副教授所说的5 厘米，可说是绝世神技的鉴别范围。不仅是。大学肺癌研究所所长南原教授、我个人以及多数专家都不相信能够鉴别出5 厘米的阴影。5厘米，这个数字，在肺癌诊断的领域几乎是梦幻数字，并非科学性的数字。而有时我会遇到条件良好的X 光片，再加上天时地利，才能碰巧鉴别出5 厘米大的肿瘤。
但是，这些都是特例。”
国平恭敬殷勤地响应道：“就经验与过去的成绩而论，竹谷教授都是我国顶尖的医生。这么优秀的医生，见解却谦虚平实，真是令人钦佩。话说回来，即使是大学医院的专科医生，X 光片上的阴影也必须达到两厘米以上，才得以鉴别。所以本案中，诊断小指头大小的小阴影为癌症，完全是无理的要求，是吗？ ”
“没错。这个阴影几乎呈现圆形，而且与肺野的界线也相当明显，解剖结果发现是癌转移灶。这些事后的诊断结果，的确让人信服这个形状所呈现的现象。但是，本案的患者过去曾罹患肺结核，在肺结核当中，结核肿也是呈现圆形，边缘也非常清晰，阴影局限在局部，因此与癌症不易区别。庭内刚好有读图机，我可以让各位了解这两种形状有多么酷似。”
竹谷教授昂首阔步走到读图机前，在佐佐木庸平的x 光片旁放了一张同样在左肺下叶出现阴影的x 光片。别说一般人，就连旁听席上的医生也完全区分不出两者之间的差异。
“如何呢？ 仔细比较两者，或许是可以发现肺结核的x 光片，在阴影中心部位的浓度还稍微显得浓一点呢。但是这样的差异，连顶尖的专科医生都难队辨识，何况本案的患者曾罹患肺结核，而且又是早期贲门癌患者。因此，财前教授不认为是癌转移灶，而判断为肺结核的旧病灶，是理所当然的结果。大部分的专科医师，应该都会表示同样的见解。”
竹谷教授顶着x 光片诊断权威的头衔，做出结论。
“接下来，第二项鉴定事项是，本案中小指头大小的阴影，只要经过断层摄影就能够鉴别出癌症吗？ ”
“一般而言，只要进行断层摄影，阴影部分的形状会比平面照片来得清楚，这是毋庸置疑的。但是，这是针对两厘米或两厘米以上的阴影，才具效果，事实上阴影只有小指头大，实在很难将焦距调到最正确的位置。即使拍了好几张，形状清晰度也比不上平面照片，就现实考量，这是根本不可能的。因此本案不管有无进行断层摄影，结果都是一样的。”
“关于断层摄影，再请教您一个问题。在患者手术日期已经决定的情况下，医师可能视病患的症状，取消断层摄影吗？ 您的看法是？ ”国平刻意强调问题的重点。
“非常有可能。如果患者已经出现食道阻塞的现象，即使将手术日期延后一天，也可能影响患者全身的状态，更会造成患者精神上的不安，因此医师多会立即动刀。加上我刚才所说的诊断逻辑，本案的情况也是同样的道理，事实上这位患者当时已经出现贲门癌的通过障碍，因此进行断层摄影与否，根本无关乎患者的死亡。”
“我知道了。我的讯问到此为止。”国平得意洋洋地回座。
“上诉人律师，你需要进行反对讯问吗？ ”
审判长问完，关口立刻起身：“刚才竹谷教授表示，即使是大学的医生，除非是专科医生，否则至少需要两厘米以上的阴影，才能以平面照片判定为癌症。冒昧地请教您，您是否记错了，应该是1 厘米吧？ ”
“不，我没有记错，确实是两厘米。以专科医生而言，早期肺癌是两厘米以下的阴影才能判别。即使是原发性肺癌，如果阴影少于两厘米，100 位医生当中，也有80位医生会诊断为肺结核；阴影若只有1 厘米，100 位医生当中应该只有两三位会怀疑是癌症。事实上，本院的住院患者，大多数是已经回天乏术的癌症病人，要找出两厘米以下的早期癌，在这一年来的120 个病例中，仅有五六例而已。因此在平面摄影下，能够判定为癌症的最小数据，一定是两厘米以上！ ”竹谷高傲地反驳。
“我的讯问结束了。”再问下去也问不出个所以然，关口只好结束讯问。
这时，审判长开口说道：“本庭想请问竹谷教授，刚才，正木副教授针对本案胸部x 光片指出，左肺横膈膜与肋骨之间有一些变化，可以推测些微的胸部积水，您对此有何见解？ ”
竹谷凝视着佐佐木庸平的x 光片：“比较左右两肺、肋膜与横膈膜之间的三角形，确实有些模糊点。但是除了可以推测为胸部积水之外，还有肋膜粘合的可能，因此无法一概而论。”
“那么，假设左肺下叶的阴影已经证实是癌症，能够预测癌性肋膜炎吗？ ”
“即使已经证实，但临床上实在不可能预测如此微小的癌细胞已经转移到肋膜。
我认为，本案患者能够发现早期贲门癌，都需归功于财前教授的医术，一般医生是不可能发现的。否则，哪有可能发生这一事件，来让人质疑财前教授是否发现肺部转移，或者说什么误诊癌性肋膜炎？ 一般医生绝不可能发现这样的早期癌，但财前* 教授却只凭两张x 光片就发现癌症，他一心想挽救患者的生命，却落得遭人追究医疗责任的下场，这类的早期癌已经超乎当今的医学常识，癌症的肺部转移更是不可抗力的结果。我想，这一审判对财前教授极为苛刻且自相矛盾。请问，如果医生忽略了贲门癌，医生的责任又该如何追究？ 一般人对大学附属医院的诊疗抱持高度的理想，更以同等规格要求大学教授。可是，本案的胸部阴影如此微小，怎能苛责是因检查不足而未能诊断出癌症，或是追究事前未能预测癌性肋膜炎的责任？如此的责任追究方式，将导致今后必须针对所有的早期癌症患者，进行所有检查，以预测其他器官的转移可能。如此一来，将严重影响大学医院的诊疗机制，甚至瘫痪所有机制！ ”
竹谷的发言深具说服力，旁听席上有人不禁拍手叫好。
“请肃静！ 请勿在法庭内鼓掌。”
审判长严厉谴责后，接着说：“正木与竹谷两位鉴定人的见解，虽然意见相左，但都相当具有参考价值，本庭已将双方的见解当做今后审理的重要资料。今日的审理到此结束。”
在一片紧张的气氛下，审判长官布休庭。
第三十章
里见修二独自坐在公车上，前往十津川村。这班公车定时从奈良市五条开往和歌山县新宫，车内乘客稀少，过了西吉野村之后，窗外尽是深山景色，秋枫满天，眼底尽是枫红。
溪谷横断山壁，公车沿着蜿蜒的狭窄山路直驶而上，穿过杂树林，可以偶见杉木或桧木的倩影。
奈良大学举办了早期胃癌的病例研讨会，近畿癌症中心推派参加的胃癌研究团队，以都留病理科主任为首全员出席。研讨会结束后，只有里见脱队，独自前往十津川村，他想拜访山田梅。
穿过天迂隧道之后，视野豁然开朗。猿谷水库的蓄水池映入眼帘，蔚蓝的水面照映周围树影，与半年前的春天无异。里见凝视着平静无波的水面，想起佐佐木庸平案件中的证人讯问。第三次证人讯问时，东佐枝子设法让龟山君子以当庭证人的身分出庭应讯，为上诉人打开崭新的契机。佐枝子平时总是含蓄而安静，却对这场官司有着莫名的热情，积极的行动力令人不解。那股热情究竟潜藏在何处呢？ 里见认为佐枝子必定也累坏了，如果可能的话，真想陪着她欣赏这片寂静山色。想到这儿，他闭上眼睛，打消了这个念头。
不知不觉中已经过了大塔村，来到十津川村公所，里见发现一辆奈良县政府的胃部集体健诊车。�
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