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一个月学中医辨证(孙理军)-第15部分
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腻，脉濡数，为湿热内蕴之征。
【辨证要点】
①本证以湿热蕴阻中焦，脾胃失常为主要病机。
②以脾运失健和湿热内阻症状并见为辨证依据。
③有脘腹胀满、肢体困倦、尿少色黄、大便溏泄不爽、纳少厌食、恶心呕吐等湿热蕴结脾胃的定位症状。
④ 有黄疸、身热起伏、汗出热不解、舌红苔黄腻、脉濡数等湿热蕴蒸的定性表现。
⑤脾胃湿热证和寒湿困脾证的鉴别：两证都属中焦的实性证候，都具有湿盛的特征，所区别的是脾胃湿热证，可见身热、舌红苔黄腻、脉濡数等热象特征；寒湿困脾证则以湿盛为主，可见舌胖苔白腻、脉濡缓等寒湿征象。
本节着重对脾病虚证（脾气虚证、脾气下陷证、脾不统血证、脾阳虚证、脾阴虚证）和脾病两个实证（寒湿困脾证、脾胃湿热证）进行了讲述。脾病虚证是以脾气虚为核心病机，气虚不能升清而陷于下，便会形成脾气下陷证。脾气不足，统血无力而致出血，即可产生脾不统血证。脾气不足日久，便会波及脾阳而发展为脾阳虚证。所以脾气诸虚证较脾阳虚证为轻，而且都可发展为脾阳虚证。脾有喜燥恶湿特性，所以一旦脾失健运，便会有湿浊内生，或者化热而成脾胃湿热证；或者寒化而成寒湿困脾证，所以脾之实证总与湿有关，正如《内经》所说：皆属于脾。这是辨脾病证候
“诸湿肿满，”时要关注的问题。
讲
第
辨胃肠病证候方法
胃肠是指胃、小肠、大肠，此处主要指胃和大肠病症的辨证，因为中医将小肠的实热证归于心火下移小肠，故在心与小肠病证的辨证中予以讨论，而小肠虚寒证候，多归于脾虚之中，因此本节主要讲述胃病证候和大肠病证候的辨证方法。
胃肠病辨证，包括胃、小肠、大肠常见病证的辨识和分析。
胃病以受纳、腐熟功能障碍及胃失和降，胃气上逆为主要病理改变。临床以食少，脘胀或痛，呕恶，呃逆，嗳气等为常见症状。大肠、小肠的病变，主要反映在传导功能和泌别清浊功能失常，因而其主要表现：一是大便的异常，如泄泻、便秘、下痢脓血等；二是腹胀、腹痛、肠鸣等腹部的症状。胃肠病的证候有虚实之分。
虚证多因饮食不节，饥饱失常，久病失养，或因吐泻太过，或温热病后期，耗伤阴津，或年老阴血亏少等原因所致；实证多由饮食倍伤，或误食不洁之品，或寒邪、热邪内犯胃肠而成。
一、辨胃气虚证
胃气虚证是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。常由饮食不节，损伤胃气，或久病失养所引起。
【临床表现】胃脘隐痛，或胀痛，食后胀甚，按之觉舒，食欲减退，时作嗳气，气短神疲，倦怠懒言，舌质淡苔薄白，脉虚弱。
【机制分析】本证多因饮食不节，饥饱失常，或劳倦伤中，或久病失养，致使胃气亏损所致。胃主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺。胃气亏虚，胃气失和，受纳、腐熟功能减退，故见胃脘隐痛或痞胀，不思饮食，食后胀甚；病性属虚，故按之觉舒。胃气不降而反上逆，则时作暖气。胃气虚，影响及脾，脾失健运，化源不足，面失所荣，故面色萎黄。气虚，功能衰减，则见气短神疲，倦怠懒言。舌质淡，苔薄白，脉虚弱，为胃气亏虚之象。
【辨证要点】
①本证以胃气不足，纳降失常为主要病机。
②气虚和胃失和降症状并见为辨证依据。
③ 有胃脘隐痛，或胀痛、食后胀甚、按之觉舒、食欲减退、时作嗳气等胃气亏虚的定位症状。
④有气短神疲、倦怠懒言、舌质淡苔薄白、脉虚弱等气虚的定性症状。
此外，脾气虚与胃气虚常常兼见，而共见面色萎黄，少气懒言，神疲肢倦，舌淡，脉虚弱等症状。然二者的临床特点有不同：脾气虚，健运失职，则以食后腹胀，大便溏薄，水肿为特点；胃气不足，受纳腐熟功能减弱，胃失和降，则以胃脘隐痛，食欲不振，食难消化，嗳气，或呕恶为特征。
二、辨胃阴虚证
胃阴虚证是指胃阴不足，胃失濡润，和降失常所表现的证候。常由温热病后期，胃阴耗伤，或气郁化火伤阴所引起。
【临床表现】胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或食而甚少，或胃脘嘈杂，脘痞不舒，或干呕呃逆，伴见口咽干燥，大便干结，小便短少，舌红少苔或无苔，脉细而数。
【机制分析】本证多因温热病后期，胃阴耗伤，或情志郁结气郁化火，灼伤胃阴，或因吐泻太过，伤津耗液，或过食辛辣、温燥之品，或用温燥药物太过，耗伤胃阴所致。胃喜润恶燥，以和降为顺。胃阴不足，虚热内生，热郁于胃，胃气失和，故胃脘隐隐灼痛，脘痞嘈杂不适；胃失滋润，胃纳失权，则饥不欲食；胃失和降，胃气上逆，故见干呕呃逆。胃阴亏虚，阴不上承，则口燥咽干；下不能滋润肠道，故大便干结。小便短少，舌红少津，脉细数，皆为阴液亏少之征。本证以胃失和降见症与阴亏失润的表现为审证要点。
【辨证要点】
①本证以胃阴不足，纳降失常为主要病机。胃失和降与阴虚之象并见为辨证依据。
③ 有口燥咽干、大便干结、小便短少、舌红少苔或无苔、脉细而数等阴虚证的定性症状。
④有胃脘隐隐灼痛、饥不欲食，或食而甚少，或胃脘嘈杂、脘痞不舒，或干呕呃逆等胃失纳降的定位症状。
三、辨胃阳虚证
胃阳虚证是指胃阳不足，虚寒内生，以致胃气失和所表现的证候，又称胃虚寒证。常由过食生冷，损伤胃阳，或过用寒凉攻伐药物等所引起。
【临床表现】胃脘绵绵冷痛，时发时止，喜温喜按，泛吐清水，食少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌质淡嫩或淡胖，脉沉迟无力。
【机制分析】本证多因饮食失调，嗜食生冷，或过用寒凉、攻伐药物，或脾胃素弱，阳气自衰，或久病失养等原因所致。胃阳亏虚，虚寒内生，寒凝气机，胃气不畅，故胃脘绵绵冷痛，食少脘痞；证情属虚寒，故喜温喜按；受纳腐熟功能减退，水谷不化，随胃气上逆，则呕吐清水，或夹有不消化食物。阳虚气弱，机体失于温养，故畏寒肢冷，体倦乏力。阴津未伤，则口淡不渴。舌质淡嫩或淡胖，脉沉迟无力，为阳虚生寒之象。
【辨证要点】
①本证以胃阳不足，失于和调为主要病机。
②以胃失和降和虚寒症状并见为辨证依据。
③ 有畏寒肢冷、口淡不渴、倦怠乏力、舌质淡嫩或淡胖、脉沉迟无力等阳虚内寒证的定性症状。
④ 有胃脘绵绵冷痛、时发时止、喜温喜按、泛吐清水、食少脘痞等胃病的定位症状。
四、辨胃热（火）证
胃热证是指胃中火热炽盛，胃的功能失常所表现的证候。常由过食辛辣温燥之品，或气郁化火犯胃所引起。
【临床表现】胃脘灼痛、拒按，或消谷善饥；或见口臭，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，渴喜冷饮，大便秘结，尿少色黄，舌红苔黄，脉滑数。
【机制分析】本证多因过食辛辣温燥之品，化热生火，或情志不遂，气郁化火犯胃，或邪热犯胃，以致胃火过旺而成。火热之邪，郁扰于胃，胃气失和，故胃脘灼痛而拒按。胃火炽盛，功能亢进，故消谷善饥；胃络于龈，胃火循经上熏，气血壅滞，故牙龈红肿疼痛，甚则化脓、溃烂；血络受损，血热妄行，可见齿衄；胃中浊气上逆则口臭，热邪伤津故渴喜冷饮；肠道失润则大便秘结；津伤尿源不充，故小便短黄，舌红苔黄，脉滑数，为火热内盛之象。
【辨证要点】
①本证以火热炽盛，胃气失和为主要病机。
②以胃脘灼痛及实火内炽症状并见为辨证依据。
③ 有渴喜冷饮、大便秘结、尿少色黄、舌红苔黄、脉滑数等火热炽盛的定性症状。
④ 有胃脘灼痛、拒按、消谷善饥、口臭，或牙龈肿痛溃烂，齿衄等火热灼胃的定位症状。
⑤胃热（火）证与胃阴虚证的鉴别：两证均为胃的热性证候，但
有虚实的不同。胃热（火）证多为过食辛辣或气郁化火所致，病发突然，病程短，热象明显为实性热证；胃阴虚证多为热病后期，发病缓，病程长，具有阴虚特点，为虚性热证。
五、辨寒犯肠胃证
寒犯肠胃证是指寒邪伤犯胃肠，或胃肠阳气不足，使胃肠功能失常所表现的证候。常由过食生冷，或脘腹受寒所引起。
【临床表现】脘腹冷痛，痛势剧烈，拒按，得温稍减，遇冷痛剧，或恶心呕吐，畏寒肢冷，口淡不渴，腹泻清稀，或腹胀便秘，面白或青，舌淡苔白润，脉弦或沉紧。
【机制分析】本证多因过食生冷，或脘腹受冷，以致寒凝胃肠所致。寒则气收，其性收引。寒邪犯胃，凝阻气机，胃气失和，故胃脘冷痛；证情属实，则痛势暴急；胃气上逆，则恶心呕吐；寒得温则散，故得温痛减；遇寒则气收更甚，故痛势加剧；吐后气滞暂得舒缓则痛减。若寒伤胃阳，水饮不化而随胃气上逆，则口泛清水。若寒邪侵犯肠道，传导失司，则见腹泻清水；寒凝气阻，可见腹胀便秘；寒邪伤阳，阻遏阳气，不能外达，故见肢冷，面白或青。舌苔白润，脉弦或沉紧，为阴寒内盛，凝阻气机之象。
【辨证要点】
①本证以寒邪犯胃，或胃阳不足为主要病机，故有实寒与虚寒之分。
②以胃脘冷痛，遇冷痛剧为辨证依据。
③有形寒肢冷、口淡不渴、舌淡苔白润、脉弦或沉紧等寒证的定性症状。
④ 有胃脘冷痛、痛势剧烈、拒按、得温稍减、遇冷痛剧，或恶心呕吐等寒凝气机，胃气失和的定位症状。
此外要注意，胃寒的虚证、实证鉴别：胃虚寒证的病程长，以胃阳不足，虚寒内生为主要病机，其脘痛多为隐痛、喜温喜按。胃实寒证的病程短，多突然发病，以外感寒邪，寒凝气阻为主要病机，其脘痛多为剧痛、拒按。
六、辨食滞胃肠证
食滞胃肠证是指饮食停滞胃肠所表现的食积证候，常由饮食过量，或暴饮暴食伤及胃肠所引起。
【临床表现】脘腹胀闷疼痛，拒按，厌食，嗳腐吞酸；或呕吐酸腐食臭，吐后胀痛减轻；或肠鸣矢气，大便溏泄，泻下物酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑。
【机制分析】本证多因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。胃主受纳，以和降为顺。饮食停滞胃脘，胃失和降，气机不畅，则胃脘胀满疼痛而拒按；食积于内，拒于受纳，故厌食；胃气上逆，故呕吐；吐后胃气暂时舒畅，故胀痛得减；胃中腐败谷物挟腐浊之气随胃气上逆，则见嗳腐吞酸，或吐酸腐食物；食滞肠腑，阻塞气机，则腹痛矢气频频，泻下之物秽臭如败卵，或大便秘结。胃中浊气上腾，则舌苔厚腻。脉滑或沉实，为食积之象。
【辨证要点】
①本证以饮食停滞，胃肠失调为主要病机。以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为辨证依据。
③有脘腹胀闷疼痛、拒按、厌食、嗳腐酸馊；或呕吐酸腐食臭、舌苔厚腻、脉滑等食滞于胃的定位症状。
④有肠鸣矢气、大便溏泄，泻下物酸腐臭秽等食伤于肠，传导失常的表现。
七、辨胃腑气滞证
胃腑气滞证是指胃气壅滞，和降失常所表现的证候。常由情志抑郁，气机失调，或饮食停滞，阻塞胃脘所引起。【临床表现】胃脘胀满疼痛、拒按，嗳气，呃逆，恶心，呕吐，不思饮食，大便秘结，或腹胀肠鸣，舌苔白，脉弦涩。
【机制分析】本证是由多种原因导致胃肠气机阻滞不畅而成。胃肠气机阻滞，故脘腹痞胀疼痛，游走不定；气机紊乱，升降失常，胃气逆于上则嗳气欲吐；下迫则欲泻不爽；嗳气、矢气之后滞塞之气机暂时通畅，故胀痛得减。若气机阻塞，胃肠之气不降，可见大便秘结。苔厚，脉弦，为浊气内停，气机阻滞之象。
【辨证要点】
①本证以胃气壅滞，失于和降为主要的病机。
②以胃脘胀满疼痛、脉弦涩为辨证依据。
③ 有胃脘胀满疼痛、嗳气、呃逆、恶心、呕吐等气滞胃腑，失于和降的定位症状。
八、辨胃腑血瘀证
胃腑血瘀证是指瘀血积滞胃腑所表现的证候。常由寒凝、气滞等原因使血瘀于胃所引起。
胃脘疼痛如针刺，或如刀割，固定不移，痛处拒
【临床表现
按，进食后加剧，伴有食少，消瘦，或吐血，或大便色黑，面色紫暗，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩。
【机制分析】胃腑气滞日久，可致血瘀阻滞于胃而成本证。瘀血阻滞脉络，故症见痛如针刺或如刀割，固定不移。瘀血阻滞脉络，而致出血，故其出血紫暗有块，或便血。舌有瘀斑，脉涩是本证常见的舌象和脉象。
【辨证要点】
①本证以胃腑血行瘀阻为主要病机。
②以胃脘疼痛和瘀血之象并见为辨证依据。
③有疼痛固定不移、痛处拒按、面色紫暗、舌紫暗，或有瘀斑，瘀点，脉涩等瘀血证的一般症状。
④ 有胃脘疼痛如针刺，或如刀割、食少、消瘦，或吐血，或大便色黑等胃病定位症状。
九、辨胃肠实热证
胃肠实热证是指邪热入里，与肠中糟粕相搏，燥尿内结所表现的证候。常由邪热炽盛，侵犯于胃肠所引起。临床表现】高热，或日晡热甚，腹部硬满疼痛，拒按，大便秘
结，或热结旁流，气味恶臭，汗出口渴，甚则神昏谵语，狂乱，尿少色黄，舌红苔黄燥，或焦黑起芒刺，脉沉实有力。
【机制分析】本证多因邪热炽盛，汗出过多，或误用发汗，津液外泄，致使肠中干燥，里热更甚，燥屎内结而成。热结大肠，灼伤津液，肠道失润，肠中燥屎内结，腑气不通，故脐腹部硬满疼痛拒按，大便秘结；大肠属阳明经，其经气旺于日晡，故日晡潮热。若燥屎内踞而邪热又迫津下泄，所下稀水恶臭不堪，此即所谓“热结旁流”。邪热与燥屎相结而热愈炽，上熏侵拢心神，可见神昏谵语；里热蒸达，迫津外泄，故见高热，汗出口渴，小便短黄。实热内结，故舌质红，苔黄厚而干燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉实有力。
【辨证要点】
①本证以胃肠实热炽盛为主要病机。
②以腹部硬满疼痛、大便秘结和里热炽盛之象并见为辨证依据。
③ 有高热，或日晡热甚、汗出口渴，甚则神昏谵语、狂乱、尿少色黄、舌红苔黄燥，或焦黑起芒刺、脉沉实有力等�
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